急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）的发病率逐年升高，病死率仍居高不下。
AP是指多种原因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴有或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性，20%～30%的患者临床经过凶险，总体病死率为5%～10%。
一、术语和定义
（一）临床术语
1.轻度AP
2.中度AP
3.重度AP
4.建议：①中度AP（MSAP）从原定义的“SAP”中划分出来，符合“SAP”的条件，但不伴有持续的器官功能衰竭。②不建议使用”暴发性胰腺炎“的术语。
（二）影像学术语
1.间质水肿性胰腺炎
2.坏死性胰腺炎
（三）其他术语
1.急性胰周液体积聚
2.急性坏死物积聚
3.胰腺假性囊肿
4.包裹性坏死
5.胰腺脓肿
二、AP病因
1.常见病因：胆石症（包括胆道微结石），高甘油三酯血症，乙醇。胆源性胰腺炎仍是我国AP的主要病因。高甘油三酯血症性胰腺炎的发病率呈上升趋势。当甘油三酯≥11.30mmol/L，临床极易发生AP；而当＜5.65mmol/L时，发生AP的危险性减少。
2.其他病因：壶腹乳头括约肌功能不良等
3.经临床与影像、生物化学等检查，不能确定病因者称为特发性。
三、AP病因调查
1.详细询问病史
2.基本检查
3.进一步检查
四、AP诊断流程
（一）AP临床表现
腹痛是AP的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛，可伴有恶心、呕吐。发热、黄疸多见于胆源性胰腺炎。临床体征方面，轻症者仅表现为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、Cullen征。少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。
局部并发症包括急性液体积聚等
全身并发症主要包括器官功能衰竭、全身炎性反应综合征、全身感染、腹腔内高压或腹腔间隔室综合征、胰性脑病。
（二）辅助检查
1.血清学检查：强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。
2.血清标志物：推荐使用CRP，发病72h后CRP＞mg/L提示胰腺组织坏死。动态测定血清IL-6水平增高提示预后不良。
3.影像学诊断：在发病24～48h行超声检查。推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法，且发病1周左右的增强CT诊断价值更高。MRI也可以辅助诊断AP。
（三）AP的诊断体系
1.AP的诊断标准：临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断为AP。①与AP符合的腹痛(急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射)；②血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少＞3倍正常上限值；③增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。
2.AP的分级诊断：
①MAP为符合AP诊断标准，满足以下情况之一：无脏器衰竭、无局部或全身并发症、Ranson评分＜3分、急性生理功能和慢性健康状况评分系统（APACHE）Ⅱ评分＜8分、AP严重程度床边指数(BISAP)评分＜3分、修正CT严重指数（MCTSI）评分＜4分。
②MSAP为符合AP诊断标准，急性期满足下列情况之一：Ranson评分≥3分、APACHEⅡ评分≥8分、BISAP评分≥3分、MCTSI评分≥4分，可有一过性（＜48h）的器官功能障碍。恢复期出现需要干预的假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等。
③SAP为符合AP诊断标准，伴有持续性（＞48h）器官功能障碍（单器官或多器官），改良Marshall评分≥2分。
3.建议：①临床上完整的AP诊断应包括疾病诊断、病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如AP（胆源性、重度、ARDS）。②临床上应注意一部分AP患者有从MAP转化为SAP的可能。必须动态观察病情。
（四）AP诊断流程图
五、AP处理原则
1.发病初期的处理：
主要目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。
SAP病情危重时，建议入重症监护病房密切监测生命体征，调整输液速度和液体成分。常规禁食，对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应采取胃肠减压等相应措施。在患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以糖类为主，逐步过渡到低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件，
2.脏器功能的维护：
①早期液体复苏。一经诊断应立即开始进行控制性液体复苏，主要分为快速扩容和调整体内液体分布2个阶段，必要时使用血管活性药物。
②针对急性肺损伤或呼吸功能衰竭的治疗。
③针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗。
④其他器官功能的支持。
3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用：
生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对于预防内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎也有积极作用。H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂可间接抑制胰腺分泌，还可预防应激性溃疡的发生。蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能广泛抑制与AP发展有关胰蛋白酶等物质的释放及活性，稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症，主张早期足量应用。
4.营养支持：MAP患者只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。MSAP或SAP患者常先施行肠外营养，待患者胃肠动力能够耐受，及早（发病48h内）实施肠内营养。
5.抗生素应用：业已证实，预防性应用抗生素不能显著降低病死率，因此，对于非胆源性AP不推荐预防使用抗生素。对于胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素。抗生素的应用应遵循“降阶梯”策略，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障的药物。推荐方案：①碳青霉烯类；②青霉素+β-内酰胺酶抑制剂；③第三代头孢菌素+抗厌氧菌；④喹诺酮+抗厌氧菌。疗程为7～14d。
6.胆源性胰腺炎的内镜治疗：推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的AP患者（胆源性），如果符合重症指标，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是MAP但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术。
7.局部并发症的处理：
8.全身并发症的处理：
9.中医中药：
10.手术治疗：在AP早期阶段，除因严重的腹膜间隔室综合征，均不建议外科手术治疗。在AP的后期阶段，若合并胰腺脓肿和/或感染，应考虑手术治疗。
11.其他措施：疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下可注射盐酸哌替啶（度冷丁），不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂（如阿托品等）。
﹝本资料由朱明恕主任医师根据《中国急性胰腺炎诊治指南（，上海）》编写﹞
（本指南刊登于《中华消化杂志》年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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