老杨，今年52岁。
因为急性下腹痛，痛得打滚，没办法只好深夜来到急诊室。医生一看老杨的情况，就让做B超。
老杨痛得汗珠子狂冒，别说B超，什么检查都会答应的。
医生说了，除了做B超，可能还会需要做CT，抽血那是必须项目，抽血化验肝肾功能、电解质、血常规、胰腺炎两项等等。老杨都统统同意。
老杨到了急诊不久，又来了一个中年女性，是老杨的前妻。后来才知道，老杨在路上给前妻电话了，让她过来看看。老杨朋友不多，前妻关键时刻能靠得住。
“怀疑什么问题呢，医生？”老杨的前妻问，虽然离婚了，但看得出她还是比较担心病人的安危，尤其是看到患者痛到扭曲的表情，还有额头上的汗水。
“初步看起来像是肾结石导致的肾绞痛，因为患者除了腹痛，还有右侧腰痛、尿痛，而且我刚刚给他叩击右腰部时疼痛明显加重，甚至病人都不肯给我碰到他的腰部了，这提示可能是肾绞痛。”医生解释说。等我们做了B超，抽了血，验了尿就知道了。
“要不要紧啊医生？”她问。
“现在不好说，得观察，最好是住院治疗。”医生说。
前妻做了主，那就住院吧。
办理入院手续前，腹部B超做好了，老杨真的是肾结石，右肾有好几个小结石，估计是这里引起的疼痛，尿常规看到有红细胞、白细胞，这些都是泌尿道感染的证据。
初步诊断就是肾结石、肾绞痛。
住院后，完善了相关检查，后来也做了腹部CT检查，明确是右侧肾结石、输尿管结石引起的疼痛，还有泌尿道感染。“得手术才能彻底搞干净这些石头，但是现在有感染、炎症，可以先消炎，等炎症控制好了，疼痛缓解了，病情稍微稳定了，再做手术干掉石头。”泌尿外科医生说。“这个手术是什么手术？”老杨担心地问。医生解释说，“这次手术是经皮肾镜碎石术，首先麻醉后，我们在你的后背腰部打个针，穿根导管到肾脏（肾盂）里去，这根导管从皮肤进去，一直到肾盂，建立起一个隧道，直捣黄龙，再用激光或者气压等对准石头，一顿猛打，把大石头打小打碎，就可以排出来了，这便是经皮肾镜碎石取石术。”"有风险么？会不会打错地方，把我肾脏打坏了。"老杨担心地、弱弱地问。“有这样的风险啊”，医生直言不讳。“还可能会有出血、感染入血、甚至发生心衰都是可能的。”医生说了一大堆，把很多常见的不常见的罕见的并发症都告诉了老杨。把老杨听得一愣一愣的。签好字，择期手术。一周后，老杨的基本情况好很多了，不痛了，生命体征也很稳定。医生觉得情况稳住了，可以手术了。联系麻醉科，准备在腰硬联合麻醉下手术。进入手术室后，麻醉医生安慰了老杨几句后打上了麻醉。这次做的是腰硬联合麻醉，麻醉药直接进入老杨的脊髓腔，不进入大脑，所以老杨从始至终都是清醒的，但是下半身是没有感觉的。手术还比较顺利。医生顺利进入老杨的右侧肾盂，通过内镜看到了石头，大大小小的石头，石头表面覆盖了一层脓苔，看起来脏兮兮的样子。肾结石这么脏，意味着这些石头肯定是有细菌附着的。必须要很小心，医生既要小心谨慎碎掉这些结石，又不能损坏周围的组织结构。碎石的过程中，医生要不停地往肾盂里面灌注生理盐水。为了冲洗干净石头，在碎石的过程当中，视野肯定会变模糊的，因为水会变脏，另外还会有尿液持续产生流出来，如果不持续灌注生理盐水进去冲洗，这手术是没法做的。那得灌注多少生理盐水进入啊？这得看具体情况了，一般前前后后都可能用到几十升，不停地灌注不停地灌注，灌流的速度可能是几百毫升/分钟，一分钟就进入一瓶矿泉水的量，十分钟就是10瓶矿泉水了，那就是几升了，如果是分钟呢，那就是几十升了。总之，灌注的生理盐水肯定是很多的。但持续这么大量的生理盐水灌注入到肾盂，肾盂局部的压力肯定是升高，这毋庸置疑，而且手术当中肾盂里面可能会有小血管的损伤，如果灌流的压力高，手术时间长，大量灌注液体也是完全可能被吸收入血的，如果足够大量，比如有好几升都入血了，那么会导致病人血容量增加，循环超负荷，这回引起肺循环淤血，过多的水分会进入肺泡，这便是肺水肿，就跟急性左心衰引起的急性肺水肿一样。这个过程，所有医生都知道，都会很警惕。但是，危险就在这时候发生了。手术进行到80分钟时，泌尿外科医生擦了把汗，暗暗叫苦，没想到这结石这么难打碎，个个坚硬到跟钻石一样。患者一直是清醒的，之前表情都很放松。但现在，患者眉头拧巴了，呼吸变得急促了。心电监护看到心率也变快了，达到次/分。不好了，麻醉科医生低声说了句。他迅速掀开患者的头部铺巾，发现患者面部和眼睑都已经变得水肿了。患者老杨自己也说喘不过气。怎么回事？麻醉科医生示外科医生先停下来，等等。麻醉科医生拿起听诊器，听了老杨的双肺，糟糕了，双肺呼吸音都变得很弱了，而且还能听到湿罗音。患者气道能听到湿罗音，意味着里面有水分，气体进进出出划破水泡产生的声音就是湿罗音。再一看患者心电监护，血氧饱和度由%跌到了92%。麻醉科医生最害怕的事情有两个，一个是患者过敏，另外一个就是手术中可能导致大量的液体进入了患者的血液循环，导致了急性肺水肿。患者的肺泡被大量水分浸泡着，肺泡无法跟空气接触，患者会缺氧。所以老杨会觉得喘憋，透不过气，心电监护才会提示血氧饱和度急剧下降，心率上升。外科医生停止了手头上的工作，也认为是术中大量生理盐水灌注时进入了血液循环，引起了肺水肿。麻醉科医生立即拿了面罩给老杨，面罩加压给氧。同时静脉推注一支利尿剂，希望这支药下去，能把多余的水分利出来，以尿液的形式排出来，兴许会缓解患者的肺水肿，减轻呼吸困难。但药物起效是需要时间的。三五分钟利尿剂还不会起效。但三五分钟足够让老杨病情进一步转差了。一切突如其来，大家神经绷紧了。麻醉科医生让外科医生立即停止手术，放平了老杨，头高脚低，减少静脉回流，目的是减轻肺水肿。然后联系床边胸片，紧急拍摄胸片，一来能证实是不是肺水肿，二来看看会不会有突发的气胸。万一是气胸，那也是有致命风险的。但无缘无故一般不会气胸，而且即便是气胸，听诊器多数也能听出来的。老杨不像气胸，也不是过敏，没有人做手术做到一半才过敏，要对药物过敏的话一早早就过敏了。综合来看，还是心衰肺水肿的可能性最大。当务之急，就是稳住老杨的血氧。糟糕了，血氧饱和度将至80%了。没有时间思考了。麻醉科医生当机立断，立即为老杨插上气管插管，同时接上麻醉机；上了麻醉机的时候，老杨已经昏迷了。但眼看着血氧饱和度能逐步上升了，很快升至了95%。然而，这时，老杨的血压也垮下来了，仅有70/40mmHg。麻醉科医生赶紧拿出镇场子的药，去甲肾上腺素，一种收缩血管能显著提升血压的药物，也是抢救的时候常用药物。经过这一轮抢救，患者的血压才稍微稳住，达到了90/60mmHg。但老杨仍然是昏迷的了。外科医生直奔门口，找到老杨的前妻，告知当前的状况。前妻一听老杨出事了，差点就哭了，一连问了医生好几个怎么办怎么办。外科医生说，现在手术肯定是不能继续做了，得先送ICU，先保住命再说。这时候床边胸片也来了，老杨情况稍微稳住了，所以拍了胸片。胸片看到两个肺渗出非常明显，符合急性肺水肿的表现。到现在为止，老杨诊断为急性肺水肿已经没问题了，原因估计就是手术中有大量的生理盐水被正压灌入了血液循环，老杨毕竟年纪偏大了，又有高血压，承受不了这么多的液体负荷，一下子就心衰肺水肿了。到了ICU。老杨接了呼吸机，继续用了升压药，人还没清醒。当晚就发热了，最高体温39°C，心率也还是快，-次/分，血压还是偏低，80/40mmHg。ICU医生皱了眉头，说单纯的心衰肺水肿不至于引起发热，有发热，意味着患者可能有感染。患者泌尿道感染经过治疗后，已经好几天没发热了，今天又发热了，说明病情加重了。“那为什么手术后反而会加重了呢？”老杨的前妻问ICU的医生。医生说，“这种情况不少见，患者肾结石是有问题的，有脓苔的，这说明结石是有细菌生长的，手术的时候，既然生理盐水可以灌入血液循环，那么这些碎了的石头和细菌也是有可能随着生理盐水进入血液循环的，细菌一旦入血，那就是感染，就是败血症，就会发热。”这是很危险的疾病，我们称之为尿源性脓毒症，病人现在不单只是脓毒症，而且已经是休克了，叫做感染性休克。这是感染的最危重阶段。老杨现在性命危矣。医生请示了主任，用了强效的抗生素，力求能尽最快的速度把老杨的病情压下来。第二天下午，老杨的血培养结果就出来了，没错，血里面真的培养到了细菌。而且血常规里面提示白细胞计数高达3万，这都是严重感染的迹象。老杨感染性休克，按理来说应该大量补液，把血压提上来。但老杨刚刚手术时候又发生了心衰肺水肿，肺水肿是不能继续补液的。这就麻烦了，这是治疗矛盾。到底要不要继续补充液体？在借助很多仪器的帮助下，同时也借助ICU几个医生加起来几十年的经验下，老杨的血压逐步稳住了。心衰也好转了，休克好转了。在ICU治疗的第4天，老杨顺利脱开了呼吸机，拔掉气管插管，转回了泌尿外科继续治疗。其实，手术并发症是大家都不想看到的。但难免会有特殊情况的发生。作为医生，需要战战兢兢，认认真真，同时督促自己，真的是学海无涯。
题图来源：RF
注：本文旨在介绍医药健康信息，不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，医院就诊。
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