引言：内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）已成为胆总管结石首选的治疗方法。绝大多数直径1.5cm以内的胆总管结石可以通过ERCP联合内镜下括约肌切开术（EST），再使用网篮或取石气囊取出；对于直径1.5-2.0cm的结石可通过柱状气囊扩张及机械碎石取出。但是直径超过2cｍ的巨大结石，由于网篮无法全部套取结石，机械碎石成功率低，这类胆管巨大结石（＞2cm）除外科手术治疗外，可以采用Ｘ线透视下经ERCP联合激光或液电碎石术治疗，但由于非直视下治疗，即使光纤先端采用不透光标记，也存在碎石不全甚至损伤胆管壁的缺点。以往采用胆道子母镜直视下联合激光或液电碎石，但子母镜需要双人操作且子镜为纤维内镜，存在操作困难，视野不清的缺点。SpyGlass超细内镜可借助于十二指肠镜钳道进入胆道，实现直视下观察结石将激光探头对准结石行碎石术，具备单人操作、视野清晰、损伤小的优点。近期我们进行了一例毕II术后胆管巨大结石的激光碎石ERCP术，取得了较好的治疗效果。
病人基本信息：患者周某某，男，81岁，因腹痛黄疸3天入院，有高血压病史，胃大部切除42年，术式不详。查体一般情况可，体温37度，剑突下压痛。入院肝功能：ALT：U/L，AST：90，ALP：，r-GT:，TB：，DB：71，血常规:WBC9.7*/L，N89.6%，CRP83.16，CA:，CA：，CA50＞，血淀粉酶：(-)，凝血功能：(-)，肝炎、自身免疫相关指标:(-)，腹部CT、MRCP可见胆管巨大结石（图1）。因患者存在急性胆管炎，先予急诊ERCP处理，考虑患者胃大部切除术后乳头位置不明，先用胃镜戴透明帽进镜，可见胃毕II术后改变，胆管插管成功后切开刀沿导丝通过结石有阻力，扭动调整镜身后刀进入胆管上端，造影见巨大结石（图2），留置7F支架见引流通畅。
图1胆管巨大结石，外壳密度高，横径约2.6cm
图2造影见胆管巨大结石，放置支架
治疗方案讨论：患者存在的问题及解决思路有1.急性胆管炎，予支架引流即可，术后患者症状及肝功指标已明显好转。2.患者多项肿瘤指标升高，需排除消化道肿瘤，急诊ERCP时胃镜未见明显肿瘤，待病情好转后可行肠镜检查。结合腹部CT增强及MRI+MRCP，鉴别肝胆胰有无恶性病变。患者腹部影像学（图1）可见巨大的胆管结石，大小约2.6*3.2cm，密度致密近似椎骨密度，结石坚硬。但结石走行似不完全在胆管区，是外压还是可疑胆管壁增生？可考虑EUS检查。3.患者如此大且致密结石，后续怎么处理？网篮直接碎石基本不可能，一方面是结石太大网篮不能套住，另一方面，网篮在结石与胆管壁之间没有空间张开。保守治疗就是放置塑料支架，一般放置2枚8.5F，支架可以长期磨损，结石可能会变软变小为碎石创造条件，但每隔3-6个月要主动更换支架，增加病人痛苦及经济负担，依从性较差，且支架有增加逆行胆管感染的风险。要么手术治疗，术中胆道镜微创取石同样存在无法套住结石的问题，要么胆管切除胆肠吻合，损伤及术后风险较大，患者老龄、家属拒绝，沟通后家属要求尽量微创取石，如果实在不能，病人及家属宁愿放置支架定期更换。与家属商议决定采用激光碎石，激光选用对组织损伤小的双频双脉冲激光Uplus，为明确胆管结石走行异常诊断及减少光纤损伤，采用SpyGlass直视诊断并引导。
术前准备：术前谈话签字，禁食12h，控制血压，不常规应用抗生素，俯卧位插管麻醉，吸氧心电监护。术前再次读片，考虑胆管结石诊断明确，结石巨大形状不规则，压迫胆管形成铸型可能，结石以下胆管扩张测量1.2cm，乳头部需充分扩张，预计碎石困难、操作时间较长。正式操作前胃镜先进，钛夹标记输出侧肠袢，防止后续十二指肠镜反复进出输出侧，同时避免输入侧操作反复摩擦钛夹造成损伤。标记好之后X线定位。
术中操作：十二指肠镜选择性进至输入侧，在通过吻合口以下时，镜身在胃内扭曲难以推进，助手按压上腹部，顺利进至远侧，可见乳头支架在位，拔出支架，用可旋转刀进入胆管，造影可见巨大结石，反复调整切开刀方向，刀丝难以调到5点钟方向，遂留置导丝更换针状刀，沿导丝由内而外切开乳头，柱状水囊扩张乳头至1.2cm。SpyGlass预装U光纤，左手持镜处固定外接装置，SpyGlass通过时光纤缩回镜头以免损伤，助手测量器械外光纤长度并胶布标记。SpyGlass沿5点方向顺利进入胆管，可见巨大结石，未见明显肿块组织，光纤伸出1cm左右，尽量对准结石中央，反复多次碎石（图3），期间助手不断冲洗无菌生理盐水保持视野并镜身回吸，可见坚硬外壳逐渐碎裂（视频1）.因碎裂结石较多影响继续对准及视野，换取石球囊先将碎石取出，再次激光碎石，碎石后予网篮尝试碎石，网篮仍不能完全套住结石，遂予球囊及网篮取石，球囊造影可见结石明显变小（图4），通过结石上方，在结石上下方分别推动结石，可见左侧胆管壁随结石向外推动并膨出，考虑胆管铸型结石可能。因结石太大太硬，操作时间已1.5h，与家属沟通后放置2枚8.5F支架，择期再次取石。
图3Spyglass进入胆管，对准结石碎石
图4激光碎石后网篮及球囊取石，再次造影见胆管上下方多量散在充盈缺损，结石整体较前缩小
视频1SpyGlass直视下激光碎石
术后随访：患者术后恢复快，无胰腺炎、胆管炎、出血、穿孔等并发症，3天开放饮食出院，嘱术后2周、3、6个月分别复诊，优思弗口服。
总结：对于胆管巨大结石（＞2cm）在SpyGlass引导下激光碎石是安全有效的。双频双脉冲激光Uplus是一种新开发的经济、短脉冲、双频固态激光器，波长在nm和nm。nm(绿色光谱）的激光在结石表面引发等离子体形成，而nm红外激光能量使该等离子体增强以形成快速塌陷的气泡，从而产生强烈冲击波使结石破碎，目前该技术已被证实对软组织无伤害，但光纤较细且硬，如操作不稳可能划伤胆管壁甚至造成小的穿孔，SpyGlass直视下可以尽量避免机械损伤。鲍徐敏等（SpyGlass内镜直视系统下激光碎石在胆总管巨大结石中的作用[J].中华消化内镜杂志,,36(11):-.）采用该方法一次碎石取石成功率73.3%，总的取石成功率%，导致不能一次完全取石的原因主要是病人情况一次不耐受长时间取石以及过大过硬的铸型结石。本例病人也是这种结石，铸型已经压迫胆管壁难以推动，向外膨出部分已明显偏离胆管走形区，同时视频可以看到其外壳极其坚硬，经过2次长时间有效的激光冲击及反复取石也才移除1/3左右，后续放置支架进行长期磨损使结石变软变小，更加有利于下次碎石。对于不透光的高密度结石，一般认为胆固醇含量低，不推荐优思弗治疗，但我们的经验是结石常常混杂成分，该病人外壳碎裂后配合优思弗口服，可能会引起内部固醇成分的吸收，从而可能引起整块结石的局部崩解。
几点细节需要注意，该病人为毕II胃术后，乳头插管胆管轴线为5点方向，有利于SpyGlass的进入，但在随后的取石时难以发挥镜身旋转、推送的取石动作，只能靠器械拖拉，或者镜身全部回拉，这样又会造成反复多次进出吻合口，有小肠穿孔的风险，需要权衡利弊，选择适合自己的操作，动作沉稳轻柔的精细操作是必备的。另外，术前评估不光要看结石大小形状，更应该评估下方胆管的宽度，主要是看下方胆管有无绝对狭窄和相对狭窄的程度，如有绝对狭窄，可能需要壶腹部和胆管下端都要扩张才能取石，同时评估下方狭窄的病因，考虑恶性狭窄的话扩张的可操作空间有限，有可能不能取石，本例病人下方胆管相对狭窄约1.2cm，具有器械碎石取石的足够空间，只需壶腹扩张即可。SpyGlass虽然是直视，但要保证视野清晰依赖的是助手反复冲水，不能冲洗过快造成胆管高压，可能将碎小结石冲入肝内诱发术后胆管炎，镜身可适当吸引造成向下的压力梯度。激光光纤尽量对准结石中央，碎石效率最高且不易划伤侧壁，如实在无法对准方向，其次目的是碎裂外壳。结石部分碎裂后应该取石再造影，一方面清理视野，另外再次评估结石大小方向及位置，如可能机械碎石则可以更换碎石网篮，提升效率，如进度慢时间长则要考虑二次手术，并及时跟家属沟通。还需注意的是，患者术前多项肿瘤指标显著升高，虽然影像学读片及临床考虑胆管结石引起，但仍要注意密切随访，注意术后2周、3和6个月复查血指标，二次碎石前再行影像学评估。作者简介
郑海明
郑海明，医院内镜中心主治医师，消化科博士。
现任上海市小肠镜学会组员，吴阶平医学基金会中国炎症性肠病联盟会员。发表10余篇国内外专业论文，参编一项专著，申请一项发明专利。从事消化及胃肠镜诊治工作多年，内镜领域主要方向：内镜下微创诊治，胆胰及小肠疾病研究。
宛新建
医学博士、主任医师、教授、博士生导师
医院消化内镜中心主任、消化内科副主任
长期从事消化系疾病的基础和临床研究，在消化系肿瘤的早期诊断和内镜治疗、胰胆管结石与肿瘤的诊断和内镜治疗、急慢性胰腺炎的综合救治等方面具有较深的造诣。兼任中国医师协会内镜医师分会委员、中国医师协会消化医师分会委员、中国抗癌协会内镜专委会委员、中国医师协会消化内镜专委会委员、中国医师协会内镜质控与管理专委会委员、中国医师协会消化内镜人工智能专委会常委、中国消化内镜中心认证专家委员会委员、中国医疗器械行业协会内镜创新发展分会理事、上海市医学会食管及胃静脉曲张治疗专业委员会候任主任委员、上海市医学会消化内镜分会委员、上海市消化内镜学会ERCP学组副组长、上海市消化内镜质控专家委员会委员、《中华消化内镜杂志》通讯编委。
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