概论
分类：
1）开放性腹部损伤：穿透伤（腹膜破损，多伴内脏损伤）、非穿透伤（无~，偶伴~）（有入口，有出口，为贯通伤；有入口，无出口，为盲管伤）
）闭合性腹部损伤：可能仅限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤，体表无伤口。
3）医源性损伤：穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术等均可引起腹部损伤。
病因：
1）开放性损伤常由刀刃、枪弹、弹片等利器引起，常见受损内脏为肝、小肠、胃、结肠、大血管。
）闭合性损伤常由坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢、棍棒等钝性暴力所致。脾、肾、小肠、肝、肠系膜等，胰、十二指肠、膈、直肠等解剖位置较深，不易损伤。
临床表现：
分类
表现
损伤器官
腹腔内出血
脉率较快、血压不稳定、失血性休克、移动性浊音（+）
肾、脾
弥漫性腹膜炎
腹痛、胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血、腹胀等）、感染性休克、反跳痛、肌紧张、气腹症
胃肠道、胆道、膀胱
腹腔内出血+弥漫性腹膜炎
肝、胰腺
特异性症状
血尿、排尿困难
肾、尿道
睾丸疼痛、阴囊血肿、阴茎异常勃起
十二指肠
左肩部放射痛
脾
右肩部放射痛
肝
诊断：
诊断思路
危险因素
有无内脏损伤
①早期出现休克征象者，尤其是出血性休克
②有持续性甚至进行性加重的腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状
③有明显的腹膜刺激征
④有气腹表现
⑤腹部出现移动性浊音
⑥有便血、呕血或血尿者
⑦直肠指诊发现前臂有压痛和波动感，或指套染血
什么脏器受到损伤
①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤
②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者提示泌尿系脏器损伤
③有膈面腹膜刺激表现同侧肩部牵涉痛者，提示上腹脏器损伤，肝脾破裂多见
④有下位肋骨骨折者，有肝脾破裂的可能
⑤有盆骨骨折者，有直肠、膀胱、尿道损伤的可能
是否有多发性损伤
①腹内某个脏器多处损伤
②腹内多个脏器损伤
③腹部损伤+其他部位损伤
多发伤优先处理顺序：心脏骤停、心肺复苏→大量外出血→开放性、张力性气胸→颅脑外伤→腹部损伤
诊断困难怎么办
1）其他辅助检查：
①诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率90%，穿刺点多选择在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。检查结果符合下列任何一项，即为阳性：灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；显微镜下红细胞计数超过×/L或白细胞计数超过0.5×/L；淀粉酶超过Somogyi单位；灌洗液中发现细菌。禁忌症：严重腹内胀气，中晚期妊娠，既往有腹部手术或炎症史及躁动不合作者，不宜做腹腔穿刺。
②X线检查：腹腔游离气体为胃肠道破裂的证据，立位腹部平片可以表现为膈下新月形阴影；腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔；腰大肌消失提示腹膜后血肿；肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折提示有肝破裂的可能；左侧膈疝时多见胃泡或肠管突入胸腔，右侧膈疝诊断较难。
③超声、④CT检查、⑤诊断性腹腔镜检查
）进行严密的观察：三不，不搬动、不止痛、不进食
3）腹部探查：手术指征
①全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率加快或体温及白细胞计数上升或红细胞计数进行性下降。
②腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者。
③肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆。
④膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或者出现移动性浊音。
⑤积极治疗休克不见好转或继续恶化者。
⑥消化道出血者；腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等。
⑧直肠指诊有明显触痛。
处理：
1）穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术。
）内脏损伤极易发生休克，对于休克者积极纠正休克，收缩压回升到90mmHg以上手术。
3）胸部有穿透伤者，无论是否有气胸或者血胸，麻醉前都要先做患侧胸腔闭式引流，以免在正压呼吸时发生危险的张力性气胸。
4）麻醉选择气管内插管麻醉较理想，手术切口常选择正中切口（进腹迅速，创伤和出血较少）
5）腹内出血时，决定探查探查顺序可参考两点：①根据术前诊断首先探查受伤脏器，②凝血块集中处一般为出血部位。
6）腹内若无大出血时的探查顺序：肝、脾→膈肌、胆囊→胃、十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠及其系膜→盆腔脏器→切开胃结肠韧带，探查胃后壁和胰腺→若有必要，切开后腹膜，探查十二指肠二、三、四段。
7）处理顺序：出血性损伤→污染重的穿破性损伤→污染轻的穿破性损伤
二、常见内脏损伤的特征和处理原则
脾脏损伤占比
最常见，占腹部损伤的40~50%，占腹部闭合性损伤的0~40%
分型
中央型破裂、被摸下破裂、真性破裂（85%）
特点
1）破裂部位多见于脾的上极及膈面
）有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折存在
4）破裂若发生在脏面，尤其是临近脾门者，有撕裂脾蒂的可能
5）腹痛（左上腹为主）、左肩部疼痛、腹腔内出血、失血性休克
处理
原则：抢救生命第一，保脾第二
1）无休克或可纠正的一过性休克，影像学检查证实脾裂伤比较局限、浅表，无其他腹腔脏器合并伤者，可不手术，但需严密观察，绝对卧床休息至少一周，禁食，禁水。
）观察中若发现继续出血或发现其他脏器损伤，应立即中转手术，不符合非手术条件者，应尽快剖腹探查，以防延误。
3）彻底查明伤情后明确可能保留脾者，可根据伤情，采用生物胶粘合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎及部分脾切除等。
4）脾中心部碎裂，脾门撕裂或有大量失活组织，缝合修补不能有效止血，行全脾切除。
5）脾被摸下破裂形成的血肿和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性水肿，可因轻微外力影响或胀破被膜而发展为延迟性脾破裂，此种情况应切除脾。
6）在野战条件下或原先已呈病理性肿大的脾发生破裂，应行脾切除术。
肝脏损伤占比
约占腹部损伤的0~30%，右肝破裂多见
特点
1）主要危险是失血性休克、胆汁性腹膜炎和继发性感染
）因肝外伤后可能有胆汁溢出，故腹痛和腹膜刺激征较脾破裂伤者更为明显。
3）肝破裂后，血液有时可通过胆道进入十二指肠而出现黑便或者呕血。
4）肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，而中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。
分级
1）I级：实质裂伤深度1cm，范围小，含小的包膜下血肿
）II级：裂伤深度1~3cm，范围局限，含周围性穿透伤
3）III级：裂伤深度3cm，范围广，含中央型穿透伤
4）IV级：肝叶离断、损毁，含巨大中央型血肿
5）V级：肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤
处理
基本要求：确切止血、彻底清创、消除胆汁溢漏、处理其他脏器损伤和建立通畅的引流
1）轻度肝实质裂伤，或血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳定者，可非手术治疗。
）暂时控制出血：纱布填塞+用手指或橡皮套阻断肝十二指肠韧带（每次阻断时间0min）
3）清创缝合术：清除裂口内的血块、异物以及离断、粉碎或失去活力的肝组织。
4）肝动脉结扎术：最好解剖出肝固有动及左、右肝动脉，根据外伤确定结扎肝左或肝右动脉，尽量不要结扎肝固有动脉。
5）肝切除：适用于粉碎性肝破裂。应在充分考虑肝解剖特点的基础上作清创式肝切除术，即将损伤和失活的肝组织整块切除，并尽量多的保留健康的肝组织，切面血管、肝管均应结扎。
6）纱布填塞法：有并发感染及抽出纱条再次出血的可能，故迫不得已，应尽量避免采用。
胰腺损伤特点
1）常见上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致，如车祸时车把、方向盘挤压等。
）损伤部位常在胰颈部和胰体部。
3）常并发胰瘘，因胰液腐蚀性强，又影响消化功能，故胰损伤的总死亡率高达0%左右。
4）因胰腺位置深而隐蔽，极易漏诊。
5）胰腺破损胰液可积聚在网膜囊内而表现为上腹部明显压痛和肌紧张，还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。
6）外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，可很快出现弥漫性腹膜炎伴剧烈疼痛。
7）部分渗液局限于网膜囊内，直到形成胰腺假性囊肿才被发现。
处理
手术目的：止血、合理切除胰腺、控制胰腺外分泌、处理合并伤及充分引流。
1）被膜完整的胰腺挫伤，仅作局部引流即可。
）胰腺部分破裂而主胰管未断者，可用丝线作褥式缝合修补。
3）胰颈、体、尾部的严重挫裂伤或横断伤，宜作胰腺近端缝合、远端切除术。
4）胰头部的严重挫裂伤或断裂，为保全胰腺功能，可结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处，并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术。
5）胰头损伤合并十二指肠破裂者，必要时可将十二指肠旷置，只有在胰头严重损毁确实无法修复时才施行胰头十二指肠切除。
6）各类胰腺手术后，应放置引流10天以上，因有些胰瘘在一周后才逐渐出现。
十二指肠损伤特点
1）发病率很低，多见于十二指肠二、三部（降部、水平部）
）十二指肠损伤若发生在腹腔内部，破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎。
3）有严重的腹膜后感染症状：右侧腰痛、右肩痛、右侧睾丸放射痛
处理
1）单纯修补术：适用于裂口不大，边缘整齐，血运良好且无张力者。
）带蒂肠片修补术：适用于裂口较大，不能直接缝合者。（带蒂肠片为游离出的空肠肠管）
3）十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术：适用于十二指肠第二、三段严重损伤不宜缝合修补者。
4）十二指肠憩室化手术：一般用于十二指肠、胰腺严重损伤者，但较为复杂。
5）浆膜切开血肿清除术：十二指肠壁内血肿，除上腹不适、隐痛外，主要表现为高位肠梗阻。
6）胰十二指肠切除术：手术创伤大，死亡率高。
小肠损伤特点
1）受伤机会多。
）早期即产生明显的腹膜炎。
3）小肠穿孔病人早期表现可以不明显，随着时间的推移，可出现腹痛、腹胀等表现。
4）仅有少数病人有气腹。
处理
1）一旦确诊，除非外界条件不允许，都需要手术治疗。
）一般采用间断横向缝合，以防修补后肠腔发生狭窄；较严重者采用部分小肠切除吻合术。
结肠损伤特点
1）因结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。
）部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常导致严重的腹膜后感染。
处理
1）由于结肠壁薄、血液供应差、含菌量大，故结肠损伤治疗不同于小肠。
）一期修补或一期切除吻合：适用于裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好者。（少数）
3）肠造口术或肠外置术：术后3~4周情况好转后，再行关闭瘘口。
4）一期修补术的主要禁忌证：①腹腔严重感染；②全身严重多发伤或腹腔内其他脏器合并伤，需尽快结束手术；③全身情况差或伴有肝硬化、糖尿病等。失血性休克需大量输血者、高龄病人、高速火器伤者、手术时间已延误者。
直肠损伤特点
1）直肠上段位于盆底腹膜反折之上，下段位于反折之下。
）若损伤在反折之上，其临床表现与结肠破裂基本相同。
3）若在反折之下，则引起严重的直肠周围间隙感染，但无腹膜炎表现。
4）腹膜外直肠损伤的临床表现：①血液从肛门流出；②会阴部、骶尾部、臀部、大腿部的开放伤口有粪便溢出；③尿液中有粪便残渣；尿液从肛门排出
处理
1）直肠上段破裂：端端吻合+乙状结肠双腔造瘘术→~3个月后闭合瘘口
）直肠下段破裂：充分引流直肠周围间隙以防感染扩散，并行乙状结肠造口术，使粪便改道直到直肠伤口愈合。
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