第一节经皮穿刺
胰腺为腹膜后器官，穿刺路径上常需经过胃或肝脏，周围解剖结构复杂，并发症发生的风险较腹腔内器官穿刺高，被认为是最困难的穿刺活检之一。随着超声引导技术的提高和穿刺设备的改进，胰腺穿刺活检的成功率和安全性显著提高，取材成功率可达90%以上，在胰腺疾病明确诊断和病情评估方面发挥重要作用。
明确胰腺局灶性病变的性质、病理类型及分化程度。
超声引导下穿刺活检适用于超声可见的胰腺局灶性病变或弥漫性病变。
1.胰腺局灶性病变良恶性鉴别、病理分型等。
2.胰腺弥漫性肿大，须明确病因（如慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎和弥
漫性胰腺癌）。
3.胰腺移植后不明原因的胰腺功能损害和排斥反应。
1.一般情况差，不能耐受穿刺，呼吸无法配合者。
2.有明显出血倾向及凝血功能障碍者。
3.急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作者。
4.严重肝硬化及大量腹水者。
5.胰管明显扩张且无法避开，穿刺可导致胰瘘者。
6.消化道梗阻胃肠道扩张者。
7.肿瘤内部或周围血管非常丰富，无安全穿刺路径者。
1.患者准备
（1）检查血常规、凝血功能，必要时查心电图。对有出血倾向及凝血功能欠佳的患者应予术前对症处理或预防性处理。女性受检者应避开月经期。
（2）禁食8～12h或以上。
（3）询问有无抗凝血药使用史和药物过敏史，停用抗凝血药3～5d。
（4）较重的咳喘患者应在症状缓解后再行穿刺。
（5）向患者详细说明穿刺过程，取得患者配合。
（6）术前常规签署知情同意书。
2.器械准备
（1）彩超仪配有穿刺引导功能，选用穿刺探头或穿刺引导架。
（2）无菌活检装置，包括活检枪、穿刺引导针及活检针等。穿刺引导针为一端呈尖锐斜面的空心金属针，用来建立穿刺皮下隧道、防止针道偏移以及减少针道种植，需根据组织活检针的针型选择相应规格的穿刺引导针。组织学检查多用18G的活检针。
（3）承载标本的滤纸和标本盒。
（4）无菌穿刺包和探头无菌隔离套。
3.预备药品常规抢救药品、麻醉药物、抗过敏药、止血药等。
1.体位病人一般取仰卧位，超声观察病灶的数量、大小、位置、形态、边界、内部回声、肿块内部及周边血流等情况。
2.消毒和麻醉暴露上腹部，常规消毒、铺巾，用探头无菌隔离套包住探头后再次确定进针点与方向，2%利多卡因局麻至腹膜。
3.穿刺路径选择常选剑突下为穿刺点。选择穿刺病灶和路径，避开血管、
肠管、胆管、胰管等重要器官和组织，可以经过胃壁。
4.进针和取材将引导针穿刺至腹膜壁层，进针时嘱患者屏气配合，迅速将穿刺针进至病灶边缘，触发扳机，快速退针，观察穿刺后的针道在肿块内的位置可选取肿块不同区域进行2～3次穿刺取材，标本经甲醛溶液固定后送病理检查。取材次数一般不超过3次。每次取材后均应对活检针做清洁处理，以防针道种植。
5.其他穿刺后适当压迫穿刺部位，观察20min以上，超声确认穿刺部位
无出血后方可离开。若穿刺经过胃，需禁饮食6h以上且无胃肠道梗阻症状。
1.严格掌握适应证及禁忌证。
2.术前训练患者屏气，以便配合。
3.进针前全面了解病灶内部及周围血管、胆管的走行，选择合适的穿刺通
道，以防出血等并发症的发生。穿刺尽量避开胰管。
4.对于较大肿瘤应行多方向、多部位、周边取材，取材要有足够的代表性，
以免取材组织为坏死组织而影响诊断。
5.确定病灶内坏死、囊变区很关键，超声造影能帮助定位病灶内存在血管
的区域，提高穿刺活检阳性率。穿到肿块内，向前再把穿刺推进入到穿刺取材的部位，再触发穿刺按钮。
6.穿刺前建议先进行必要的MDT讨论，确定肿瘤的分期，如果为可手术切除的肿瘤，建议穿刺针道要选择在手术切除的区域，避免针道种植。
7.对于一些质地较硬的肿块，用全自动弹射枪活检往往会导致穿刺过程中针道的偏移，可选用半自动活检枪，先把穿刺针穿到病灶前沿，根据穿刺取材长度再把带凹槽的穿刺针推进到病灶内，触发穿刺按钮，把套针自动弹射入病灶内，完成一次取材过程。
包括腹部疼痛、出血、胰瘘、胃肠液漏、腹膜炎、针道转移等。
1.腹痛和腹膜炎最常见，一般轻微且短时间内可缓解。少数因胰瘘、胃肠液漏形成腹膜炎，轻者禁食、补液、抗感染，使用减少消化液分泌的药物，重者留置胃管，按外科急症处理。因此，术前术后应禁食、尽量避开胰管和扩张的胃肠道，术后必要时可使用减少胰液分泌的药物。
2.出血严重出血者少见。合理选择穿刺适应证、穿刺路径和取材靶区，是降低出血风险的有效措施。减少穿刺次数，特别要注意活检枪激发后的弹射距离，必须保证弹射后针尖不损伤深部血管。
3.感染探头及穿刺针等要严格消毒。穿刺过程应遵循无菌原则，通常可以避免感染。
4.腹腔脏器损伤超声引导下的穿刺活检术，可能会误伤胰周血管、胆管或肝外器官，而引起胆汁漏、气腹等并发症。术前应选择最佳的体位、进针角度和深度，术中应用彩超清晰显示穿刺针的行进路径，尽量避免不必要的穿刺进针次数，防止腹腔脏器的损伤。
5.针道种植选择较短的射程、最短的穿刺距离、较少的穿刺次数，在满足诊断需要的前提下，活检针外径的选择应遵循“宁细勿粗”的原则，降低针道种植的概率。应用引导针也可以减少针道种植。
注意监测患者血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化，及时发现并发症。术后并发症约60%发生于术后最初2h内，80%发生于4h内。
1.基本信息 患者的姓名、性别、年龄、住院号和床号、超声检查号、申请科室、穿刺部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。
2.图像部分 采集的图像最好4张以上，包括有显示肿物大小测量值的二维声像图、CDFI的声像图、穿刺针及其针道的声像图、术后复查的图像。
3.文字描述
（1）术前诊断与手术名称：超声引导下胰腺（肿物）穿刺活检术。
（2）一般情况：患者所取的穿刺体位，穿刺前的准备程序，如常规消毒、铺巾，麻醉方式、麻醉用药名称及用量。包括靶肿瘤位置、大小、形态、边界、内部回声、血供情况。
（3）穿刺过程：包括引导方法、穿刺针规格、进针次数、取出组织长度、数量及大体病理表现、标本的保存和处理方式、压迫穿刺点方法和时间等。
（4）术后复查：15～20min后超声检查有无出血等。
（5）结果评估：对穿刺过程和效果的总体评价，记录患者有无不适表现和反应，术中处理、用药和效果，并描写患者离开诊室时的一般情况。
（6）术后注意事项：需记录术后注意预防的并发症，如发热、出血、感染等，术后压迫止血15min，监护4h，禁食6h以上、卧床，保持伤口干燥3d。告知可能并发症，如有异常随诊。
4.署名 包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名等。
第二节经超声内镜穿刺
内镜超声（EndoscopicUltrasonography，EUS）是将内镜与超声相结合的检查方法，将微型高频探头安装在内窥镜顶端，可避免肠气干扰和腹壁脂肪衰减的影响，为胰腺病变的早期发现和精细观察提供新的途径。在年之前，EUS仅仅是一种成像技术，随着EUS-FNA的引入，使得纵隔、腹腔及腹膜后病变得到明确的细胞或组织病理学诊断成为可能。一般情况下，EUS引导下穿刺取材的诊断准确性与经皮超声引导相近，但与经皮超声引导相比，EUS引导穿刺的创伤小、并发症低、不易引起肿瘤针道种植。
1.胰腺实性占位性病变，不能明确其性质（如原发癌与转移癌的鉴别、胰腺癌与局限性胰腺炎的鉴别）。
2.影像学检查不能定性或可疑恶性的胰腺囊性病变。
3.胰腺弥漫性病变须明确病因，如慢性胰腺炎，自身免疫性胰腺炎。
4.不能手术切除的胰腺恶性肿瘤施行化疗前。
5.受到胃肠等影响，经皮引导穿刺困难者。
1.不能耐受内镜检查者。
2.内镜不能到达或内镜超声不能显示病灶者。
3.有明显出血倾向或凝血功能障碍者。
4.上消化道大出血处于休克等危重状态者。
5.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。
6.怀疑消化道穿孔者。
7.腐蚀性食管炎或胃炎急性期者。
8.中等量以上腹水、全身状况衰弱或合并其他严重疾病，精神障碍不合作者。
1.患者准备
（1）检测凝血功能、血常规，必要时行心电图检查。女性受检者应避开月经期。
（2）禁食4～6h。
（3）建立静脉通道，应用抗生素预防感染。
（4）停用影响凝血的药物1周以上：如华法林、低分子肝素、非甾体类抗炎药等。
（5）由于操作时间较长，可采用镇痛镇静的方法，有条件者可行静脉麻醉。
（6）向患者说明穿刺过程及相关风险，术前签署知情同意书。
2.器械准备
（1）穿刺用超声内镜：目前新型的穿刺超声内镜已与多普勒超声融为一体，为电子线阵扫描彩色多普勒穿刺超声内镜，能清楚显示病灶周围血管结构，有助于避让穿刺进针部位与靶目标之间的血管，并附有抬钳器可提高穿刺准确率，减少并发症的发生。
（2）穿刺针：由针芯、针鞘和手柄三部分组成。穿刺针外径通常为19～25G。穿刺针前端部表面通常制成粗糙面，以便在超声图像上能清楚显示针尖和整个针体；穿刺针的尖端部均设计成斜形，边缘锋利，在负压抽吸的基础上，还可通过切、刮等方法获得细胞或组织。穿刺针的枕芯可防止针道在进针过程中被组织或血液堵塞。
1.体位：病人一般取左侧卧位。
2.检查前予以咽喉部利多卡因局部麻醉，给予持续生命体征监测。术中首先用EUS探查病变及其周围邻近脏器，确定病灶的部位、大小、内部回声特点及其与周围脏器、血管的关系等，选择最佳穿刺部位及路径穿刺，穿刺路线以路径最短且能避开血管为宜。
3.进针和取材：将针与外鞘一起置入超声内镜的活检管道，将柄固定于管
道入口处，将外鞘前进至十二指肠或胃后壁，将外鞘撤出5cm，暴露针头，同时进针穿透胃肠壁进入病灶，给予5mL或10mL负压，于病变内快速提插抽吸5～15次。将穿刺标本置于载玻片上快速固定并立即送细胞学检查。组织取材时，先将连接手柄的弹簧击发装置拉至发射位置，清晰显示病灶，在EUS引导下将穿刺针（包括内部的取样凹槽和外切鞘管）刺入目标组织，将已经回拉的弹簧手柄轻轻向前推出，使内部带取样凹槽的活检针进一步深入组织内部直至有阻力感，决定穿刺深度时必须考虑到病灶的直径对穿刺活检的影响。获取的组织条置于10%甲醛固定液中送病理检查。穿刺过程中通过细微调节针的位置和针尖的方向对病变内不同部位进行穿刺，以提高穿刺的阳性率。
4.穿刺后卧床休息，密切观察生命体征及腹部情况；禁食24h，给予止血药物和抗生素。
1.25G抽吸针在细胞量方面不差于22G，胰头病灶经十二指肠取材可考虑
用25G的抽吸针。
2.由于操作失败率高，胰头病灶在经十二指肠取材时一般不建议用不可弯
曲的19G针。
3.EUS引导穿刺对胰腺囊性病变的诊断效能和准确率低于胰腺实性病变，对于胰腺囊性病变，除了抽吸囊液，囊壁和囊内实性成分也应取材，对囊壁及实性成分的活检比单纯囊液抽吸诊断黏液类和恶性囊性肿瘤有更高的诊断价值。有实性成分者：穿刺≥2针的诊断效能（78%）明显高于1针（44%）。
4.EUS引导下取材应用扇形操作可提高样本的充足性。
5.推荐应用CE-EUS（contrastenhanced）帮助鉴别实性与囊性病变，确
定病灶内无血管区和坏死区，CE-EUS引导下取材比传统EUS引导更有效，可减少不必要的取材，以更少的穿刺针数获得诊断样本。
EUS引导下胰腺病变穿刺取材相对安全，并发症发生率较低，约0.5%，包括疼痛、急性胰腺炎、发烧或感染、出血、食管或十二指肠穿孔、胰瘘、针道种植转移等。胰腺实性病灶EUS-FNA后不良事件的发生率在小肿瘤和神经内分泌肿瘤明显增加。
1.急性胰腺炎EUS-FNA后的发生率约为0.19～2.35%，囊性病变患者出现胰腺炎的风险高于实性病变。
2.感染EUS-FNA的菌血症发生率极低，但囊性病变行EUS-FNA时发生感染的风险较高，有研究建议对胰腺囊性病变穿刺前后预防性应用抗生素。
3.出血EUS-FNA引起的出血多为轻度，有报道胰腺病灶在EUS-FNA后出现需要内镜下止血或输血治疗的严重出血的发生率为0.23%，仅有少数报道出现致死性出血。有直接证据表明胰腺囊性病灶比实性病灶的出血风险更高。无证据表明针的尺寸、类型、取材次数等因素与EUS取材后的出血相关。在抗凝和抗血小板治疗的患者，在EUS穿刺前应对血栓形成与出血风险进行评估。
4.针道种植肿瘤细胞沿针道播散在EUS引导下取材极少见，其实际发生概率明显低于经皮途径。有研究显示EUS引导下胆胰恶性肿瘤的穿刺与术后复发风险增加、总生存率降低或降低肿瘤特异性生存率无关。
5.穿孔发生率很低，常发生的部位为食道入口、十二指肠球部，其中十二指肠穿孔的风险高于食道。
1.基本信息 患者的姓名、性别、年龄、住院号和床号、超声检查号、申请科室、穿刺部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。
2.图像部分 采集的图像最好4张以上，包括有显示肿物大小测量值的二维声像图、CDFI的声像图、穿刺针及其针道的声像图、术后复查的图像。
3.文字描述
（1）术前诊断与手术名称：超声引导下胰腺（肿物）经内镜穿刺活检术。
（2）一般情况：患者所取的穿刺体位，穿刺前的准备程序，如常规消毒、铺巾，麻醉方式、麻醉用药名称及用量。包括靶肿瘤位置、大小、形态、边界、内部回声、血供情况。
（3）穿刺过程：包括引导方法、穿刺针规格、进针次数、取出组织长度、数量及大体病理表现、标本的保存和处理方式、压迫穿刺点方法和时间等。
（4）术后复查：15～20min后超声检查有无出血等。
（5）结果评估：对穿刺过程和效果的总体评价，记录患者有无不适表现和反应，术中处理、用药和效果，并描写患者离开诊室时的一般情况。
（6）术后注意事项：需记录术后注意预防的并发症，如发热、出血、感染等，术后压迫止血15min，监护4h，禁食6h以上、卧床，保持伤口干燥3d。告知可能并发症，如有异常随诊。
4.署名 包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名等。
注：本文内容来源于《介入性超声应用指南》
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