脱胎于之前发的兽医学习大纲和之前的学习笔记，用来梳理自己的医学知识，建立系统化。
有基础的知识点，满足于入门医师。也有数十篇的国际文献快读，满足于肾病专科的医师。
尝试优化了排版，重要知识点进行了加粗红字标注。
本文全文一万多字，阅读时间约为20分钟。
目录
肾脏生理学：
肾脏血液检查：
尿素
肌酐
SDMA
胱抑素C
胰腺酶/脂肪酶
胆固醇
钙
磷
钾
代谢性酸中毒
血常规
血小板
白细胞
尿液分析：
采尿的方法
ASVCP质量保证指南
亚硝酸盐
PH值
蛋白质
尿糖
胆红素尿
血尿
白细胞
尿沉渣
上皮细胞
管型：
透明管型
颗粒管型
蜡样管型
脂肪管型
细胞管型
尿液结晶
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肾脏生理学
先借鉴一个人类的肾脏基本生理比较简单清晰的教学视频来讲，看完这个肾单位的视频，再来理解肾脏的作用会简单很多。篇幅不易过长，所以只讲关键点。
大方向来讲，肾脏的生理作用基本分三点：
1.保留血液中的营养物质和分子。
2.过滤并排出血液中的代谢废物。
3.产生激素，激活激素和调节血压。
泌尿道系统分为；肾脏，输尿管，膀胱和尿道。
对于犬猫来说，右边的肾脏是比左边的肾脏高的，在临床上我们也要注意。这会让我们在做B超检查的时候，左边的肾脏比右边好找。
下图是肾脏的结构，在视频中已经有了详细的解构
要注意一点的是，在做肾脏活检的时候只能在皮质里，一定不要接触到肾髓质。
肾脏的结构有很多，但是我们需要重点记住的是肾单位。记住肾单位的各个结构的功能。
肾脏有很多不同的功能：
1.排出代谢废物。
2.调节水及电解质平衡。
3.调节渗透压。
4.调节全身血压。
5.调节酸碱平衡。
6.激素的代谢和分泌。
7.糖异生。
肾脏血液检查
血液中的肾脏指标尿素肌酐钠钾氯磷SDMA尿素
当动物有肾脏疾病的时候，我们一定能看到的异常结果是尿素。
尿素是一个非常有用的指标，尿素是在肝脏中由氨基酸的氨产生的，然后由肾脏的肾小球滤过，在肾小管中被重吸收，如果肾脏无法正常工作及清除血液中的尿素。血液中的尿素就会升高，所以尿素可以帮我们发现动物可能存在的肾脏疾病，但是尿素也有一些限制性，使得判读尿素会受到干扰。
非肾性因素导致的尿素升高的原因非肾性因素导致的尿素降低的原因1.高蛋白的饮食
2.分解代谢的加强
3.胃肠道的出血
4.药物的影响
5.分解代谢的加强
1.低蛋白饮食
2.肝脏衰竭
药物
酶缺乏
以上是常见的尿素非肾性导致升高和降低的原因。我们可以通过另一种方法去记忆，就是理解尿素产生的生理通路，升高和降低都是因为整个通路上的一些地方出问题了。
如果肝肾同时出问题，那么，尿素可能会因为肝脏原因降低，而肾脏原因升高，我们却在指标中看到是正常的尿素指标。
肌酐
肌酸酐又称肌酐，是肌酸和磷酸肌酸代谢的终产物，它主要由肌肉中磷酸肌酸的非酶促反应生成。对正常动物来说，每日产生肌酸酐的量是恒定的，而且肌酸酐的产生量与肌肉量成正比，因此一般高肌肉量的动物会比低肌肉量的动物高一点。经常锻炼肌肉者和非素食者的数值也较高。肌酸酐的产生量一定，且仅有微量的肌酸酐会被肾小管再吸收。肌酐是临床上易用的评价动物肾小球滤过率最好的指标，肌酐每日产生的速率是恒定的，所以基本不受饮食的影响，也不受肠胃道的影响。因此肌酐在一天内出现重大波动是非常罕见的。此外肌酐在肾小球中自由滤过，大多数动物中肌酐很少被肾小管吸收。
肌酐来自肌肉所以唯一一个能影响犬猫肌酐的因素是净肌肉量，因此如果一个犬的肌肉量非常大与非常瘦的犬相比，肌酐值肯定是高于瘦的犬的，但是，也只会高一点，不会因为肌肉量的影响高很多，不同的品种有正常的生理性的肌酐升高。比如上图的两个犬，肌酐值肯定是不一样的。
除此之外，我们还要记住，年龄大的动物往往比年龄小的动物肌酐高。
在有些检查中，高胆红素也会影响肌酐的测定。
肌酐很有用，他还能告诉我们其它的信息，在很多兽医或者人医的书中都能看到这个图。
这张图里，纵轴是肌酐值，横轴是肾小球滤过率。可以看到的是，肌酐和肾小球滤过率的相关性并不是很敏感。这是什么意思呢？这意味着，在出现肌酐值得升高前，必须有大量的肾功能丢失。我们可以看到，肾功能丢失75%以上肌酐值才会明显升高。
上图中可以看到，当肌酐值从8降到4的时候，肾功能（肾小球滤过率）的变化并不明显，这意味着在临床中，我们遇到肾损伤很高的肌酐值时，哪怕治疗后将肌酐值降低一半，带来的意义也并不是很大。
那么治疗中将肌酐从4降到2呢？我们可以从上图看出来，肾脏功能出现了明显的改变。对比一下，肌酐从8降到4，和肌酐从4降到2。肌酐从4降到2的改善更为明显。
综合来讲，在临床上，很高的肌酐值指标降低一半，肾功能恢复并不是很明显。但是，不是很高的肌酐值指标，降低一些，肾功能恢复却很明显。在临床上我们要谨记这一点，因为我在临床上经常看到，有些医师会在肌酐值指标降低一点时就停止治疗，这是非常不恰当的，我们应该在肌酐值指标完全正常后再考虑停止治疗。在这里额外提一点，一级急性肾损伤的轻微指标升高，死亡率会比二三级急性肾损伤高很多（有空我会翻译出这篇文献出来）。
综上两个指标来讲
肌酐和尿素的变化程度不能用于评估：原发病因可逆性慢性或急性病情是否逐步发展的所以一定要记住，如果犬或者猫的肌酐和尿素都很高，你不知道病史，你不知道是短期很高还是长期都很高，那么判断是不同的，急性肾损伤和慢性肾损伤的预后也是不同的。
慢性肾损伤预后往往是不好的，急性肾损伤还有机会去逆转。所以我们在遇到指标值很高的时候不要一开始就放弃，而是治疗一段时间后再给出答案。医院里有透析设备，在肌酐尿素指标值治疗后24-48小时没有改善或者反而升高时，就尽快进行透析。
尿素/肌酐比升高-肾前性和肾后性的氮质血症
如果动物是肾前性氮质血症，很有可能尿素升高，但肌酐只有轻度升高。因为尿素更容易被肾脏吸收。
输液后该比值会降低
因为尿素重吸收减少而不是肾小球滤过率提高
SDMA
关于这个指标的争议太多，总的来说，不能全信厂商的宣传，目前，先把肌酐的值作为标准吧。我在考虑要不要出一篇译文（但会牵扯很多利益），不过微博上也有人在翻译了，感兴趣的可以查一下。
胱抑素C
在人类医学中，胱抑素C被认为是评估肾小球率过滤（GFR）的优良内源性标志物。其生产成本高、临床收费高。自从年被当作肾功能标志物以来，随着方法学的改进，研究的深入，其临床应用日益广泛。1.背景胱抑素C，又称半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（CystatinC，CysC），编码基因属于管家基因，能在所有的有核细胞内以恒定速度持续转录与表达，无组织特异性，故CysC可在体内以恒定速度产生，并存在于各种体液之中，不受年龄、性别、体重、炎症等因素影响，胱抑素C被FDA列为全新的肾病检测指标。FDA指出：该指标替代肌酐清除率的应用，对检验医学、实验室和病人都是巨大的进步，并强调应该在全球范围内推广该检测项目。其性能优于肌酐，特别是在肾功能仅轻度减退时，敏感性高于血肌酐，被认为是判断肾小球功能的首选指标。
胱抑素C肌酐生理影响因素不受年龄、性别、体重、炎症等因素影响。研究表明胱抑素C自1～60岁在血液中浓度恒定。受肌肉质量影响，与肌肉代谢直接相关；在不同年龄、性别人群中的表达存在差异。生理代谢过程生理条件下带正电荷，能自由从肾小球滤过，完全被肾小管上皮细胞重吸收并于细胞内降解，不重新回到血液中；同时肾小管上皮细胞也不分泌胱抑素C。可通过近曲小管分泌到尿中，因此终尿中的肌酐不仅有肾小球的率过部分，还包括肾小管分泌的部分，因此所谓的肌酐清除率较真实结果偏高。诊断价值胱抑素C灵敏，能检测出肌酐无法检测到的1期和2期肾病。只有当GFR下降1/3～1/2时．血清肌酐才有明显变化。结果评价标准化时间短，不同厂家的试剂溯源性有待改善和提高，结果可比性有待加强。标准化时间较长，不同厂家试剂结果可比性较强。检测费用昂贵：便宜：干扰因素较少：
常见的为干扰免疫比浊法的因素，如乳糜、类风湿因子等。
较多：
有乳糜、溶血、药物等。（参见：「老鲜肉」肌酐的那点事）
看起来似乎很不错，但是在犬猫中，胱抑素C受影响因素很多，并不是一个好的测量指标。
白蛋白
插图将人体的细胞外液描述为湖泊，将肾脏描述为水坝，将尿液描述为水坝下方的河流。尿素和Crt分子是湖中的小鱼，白蛋白分子是大鱼。肾由湖出口处的筛子或过滤器以及贯穿大坝的管组成。一些H2O和尿素含量。十个肾单位中只有一个显示为连接管状系统的滤器。
在蛋白质丢失型肾病和肾衰竭中，80％的滤器（和肾单位）被破坏。剩余的20％被破坏，更加多孔，并允许白蛋白进入大坝和河流。湖泊中白蛋白的丢失会导致低白蛋白血症和蛋白尿。剩余的过滤器不足以将尿素和Crt从湖中清除掉，从而形成氮质血症。另外，剩余的肾单位不能充分保存H2O，因此发展为多尿症。
当然，我们需要记住的重点是：
引起低蛋白血症的重要原因之一就是蛋白丢失性肾病。
当出现高蛋白血症时，脱水时第首个鉴别诊断。
测尿蛋白肌酐比UPC可以帮助我们诊断
胰腺酶/脂肪酶
在肾病患犬中还可以看到一些胰腺酶和脂肪酶的异常。
并发胰腺炎时可能会出现淀粉酶和脂肪酶的升高。
但也会出现胰腺酶和淀粉酶的假性升高，因为这两种酶都是经过血液被肾脏清除然后进入尿液中，所以肾脏不能正常工作，就不能将这种酶正常清除这样你可能会误诊患犬有胰腺炎，但患犬只是有肾脏疾病。
胰腺炎可能会引起急性肾损伤，急性肾损伤也可能会引起胰腺炎。身体的器官系统是相通的。会互相影响，这个思维一定要有。
一些更不常见的异常指标
胆固醇
常出现于肾病综合征：当犬同时出现，1.严重的蛋白尿2.同时伴有低蛋白血症3.高胆固醇血症4.水肿或者腹腔积液那么可能出现了肾病综合征。在猫身上很罕见。通常见于严重的肾小球肾炎。
所以当看到患犬出现严重的低白蛋白血症和胆固醇升高，一定要做尿检，因为这会告诉你重要的信息。
钙
钙（测离子钙）仅离子钙的升高就能导致肾脏的损伤
急性肾损伤慢性肾损伤低血钙总钙高血钙低肾小球滤过率和高血磷离子钙：正常或降低离子钙可以帮我们分辨犬猫是否有真性高血钙。
磷
肾脏磷排泄经肾小球网滤过，肾小管磷重吸收较少。
如果食物中的磷不变，肾小球滤过率的下降，会导致磷在体内堆积，引起高磷血症。
磷被认为是一种尿毒素毒症。
高血磷会诱发肾性继发性甲状腺机能亢进，肾性继发性甲状腺机能亢进可见于慢性肾病初期。
高磷血症也会促进CKD的恶化，高血磷会导致慢性肾病死亡率升高。
当动物出现钙磷同时升高时会更危险，通常伴发转移性钙化，胃脾脏等器官钙化。
钾
低血钾
慢性肾损伤上常见的患猫的电解质异常
常见的低钾血症的原因厌食尿钾排泄增加跨细胞转移肾素血管紧张素醛固酮系统激活血液PH高血钾
尿液排出减少急性肾损伤泌尿道梗阻尿道破裂血液PH高血钾保护心脏为第一要务。
代谢性酸中毒
A：正常的离子分布
B：因体内酸积聚导致代谢性酸中毒，HCO3降低，阴离子间隙增加。
C：因HCO3丢失导致的代谢性酸中毒，HCO3降低，阴离子间隙正常,Cl-升高。
在慢性肾损伤中，因肾脏生成氨的能力减弱，可滴定酸的滤过降低，肾小管质子分泌减弱，肾小管重吸收滤过的碳酸氢根能力降低，磷和有机酸潴留等，可能会导致肾排泄氢离子的能力降低。
可能有人会说，这样理解不了怎么办？没关系，可以不理解，但是一定要记住，调节平衡体内的酸碱很重要，你需要一个血气。在没有血气的时候，当体内的肌酐升高，绝大多数的病患都会有酸中毒。
代谢性酸中毒可能会促进诸多临床不良反应改变蛋白质代谢厌食高血钾肌肉无力心输出量减少，心率异常全身性血压异常最重要的是会可能影响，食欲，心输出量，这在临床上是很重要的，因为酸中毒引起的厌食，会让其它原因的治疗也很困难。
血常规
慢性肾病的动物通常会出现，正细胞正色素性非再生性贫血，当肌酐只是轻度升高的情况下，也要预期动物会因为肾脏原因而出现贫血。
动物可能因为其他不同的原因而出现贫血，一般在：
慢性肾衰中，促红细胞生成素的减少，不能刺激骨髓产生红细胞，导致贫血。
红细胞被破坏，猫的红细胞更容易被溶解，因为猫的红细胞对氧化应激更为敏感。
还可以因为尿毒素导致的肠胃出血导致贫血。
贫血也会降低肾脏的缺氧，导致肾病更加严重。
如果我们可以治疗贫血，那么我们就可以提高肾病被治疗的几率。
那么只有贫血吗？
肾脏肿瘤会可能出现红细胞增多症，虽然比较罕见，但是会出现这样的症状的。
白细胞
慢性肾病的犬或猫也会出现白细胞功能的改变。
从临床的角度来看，很多肾损伤的犬猫都处于一些炎症状态。
血小板
肾病会影响血小板的功能，但并没有太大的临床意义。
肾病的影响会让血小板处于高凝的状态
尿液分析
采尿的方法
ASVCP质量保证指南：兽医实验室中尿液分析，细胞学和临床化学分析前，分析和分析后因素的控制我在