翻译：翁倩萍编纂：未亚平
概要宗旨：由于肝脏巨细及剖解场所的特性，肝脏是最习见的腹部损伤之一，本文将回头外科和重症对肝脏创伤的办理。最新觉察：肝损伤水准从稍微的到严峻危及性命的。在急性期，最习见的并发症和死因是出血；严峻的创伤性肝损伤也会致使生化反常、凝血机能变换，并终究造成肝机能萎缩。本文将扼要回头创伤性肝损伤的产活力制、分级和严峻水准。大普遍I-III级肝损伤也许经过非手术方法医治，而大普遍IV-VI级损伤需求手术干涉。创伤性肝损伤的医治战术包罗非手术、手术、喷射。在急性格形下，创伤性肝损伤办理的要紧宗旨是遏制出血，而后责罚次要成分，如胆瘘。快捷复原内处境稳态可避让肝脏的进一步侵害，保证后续的非手术医治，这已被证明与优异的临床成果关系。
论断：在阅历充盈的肝脏手术中央对这些患者停止多学科医治办理是有须要的。
关键词：分类、止血、肝机能萎缩、创伤性肝损伤
引言
在严峻创伤患者中，肝脏是最习见的腹部损伤之一，这是由肝脏巨细妥协剖场所的特性所决计的。肝损伤水准可于是稍微到严峻危及性命。在急性期，最习见的并发症和死因是出血。但是，严峻的创伤性肝损伤也可致使胆瘘和假性动脉瘤生化反常，凝血机能变换，少许量会产生肝机能萎缩。创伤性肝损伤依照病发机制（钝性和穿透性）和分级停止分类。肝损伤的严峻水准普及采取美国创伤外科协会(AAST)肝损伤量表停止分类。该分级量表有助于肯定肝损伤的责罚，由于大普遍I-III级损伤也许经过非手术责罚，而大普遍IV-VI级损伤需求手术责罚。创伤性肝损伤按其责罚办法进一步分类，可分为非手术、手术、参与喷射（IR）干涉，或联结医治。医治首先取决于患者的血震动力学是不是安定，以及剖解上的损伤。急性格形下肝创伤医治的要紧宗旨每每是遏制出血，而后责罚次要成分，如胆瘘。终究，肝创伤的办理是一种介于创伤和通俗外科、参与喷射和ICU之间的多学科办法。
肝脏剖解学、机能和搜检
肝脏占满身材重的2-3%。它位于右边膈肌下方，遭到胸腔的守护，并经过腹膜反射坚持其场所，称为韧带附着。这些附着物是无血管的，并与Glisson囊或相当于肝脏脏层腹膜邻接。
肝脏的血液供给占心输出量的25%，接管肝动脉和门静脉的两重血供，个中肝动脉供血占25-30%（来自腹腔干），其他的70-75%则来自门静脉（肠系膜上静脉和脾静脉）。动脉血和门静脉血流终究在肝窦内搀杂，而后经过肝静脉汇入下腔静脉。
在肝门处，除了门静脉和肝动脉外，再有胆总管，它将胆汁排入十二指肠。在肝脏邻近有胆囊、胃、胰腺、右肾上腺、肾脏及结肠：这些部位的损伤会影响肝脏创伤的方法。肝脏具备一些保持稳态的机能效用，如大批养分素代谢（碳水化合物、卵白质和脂质）、血容量调理、免疫系统援助、成长记号通路的内渗出遏制，以及外源性化合物的分解。
在通例实行室搜检中，肝脏的合胜利能也许经过凝血酶原光阴或国际准则化比值(INR)来获得，其他凝血因子，如凝血因子V也或者供给关系音信。胆道分泌机能要紧经过胆红素水准来评价。当碱性磷酸酶或γ-谷胱甘肽转肽酶抬高＞3倍一般上限(ULN)时，便可诊断为胆汁淤积。当肝本质内产生肝细胞坏死，且丙氨酸迁徙酶(ALT)抬高3倍ULN时，就会产生肝炎。在肝创伤中，这些实行室变动的不同组合要紧取决于受损肝布局的场所和水准，休克是不是存在和休克的严峻水准，以及办理战术的灵验性。分离这些剖解、生理和实行室成果有助于临床医师更好地评价肝创伤的陆续影响。
肝脏创伤的时兴病学
肝脏创伤或者产生在遇到高发性创伤（如高强度灵活车碰撞）或钝伤害、穿透伤（如坠落或刺伤）后。很多纯真性肝创伤的相对安定患者并不必定需求收住重症监护病房(ICU)医治。一项北美多中央行列钻研显示，在收治的例创伤患者中，83例（12.5%）有肝创伤产生。
创伤小组对肝创伤的开头医治办法
关于创伤性肝损伤的责罚首先是要了解到腹腔内创伤的或者性和损伤的严峻水准，每每在院前处境。在病院，诊断从急诊科起头，以高等创伤性命援助(ATLS)疏导创伤患者的初始办理。关于肝损伤的患者，体魄搜检以及患者的血震动力学安定性和对苏醒的完全反响，有助于疏导初期医治。钝性或穿透性腹部创伤后血震动力学不安定的患者需求告急行剖腹探查手术。但是，尽管患者的血震动力学能保持安定，诊断肝损伤的金准则是停止有静脉打针造影剂的CT扫描（图1）。
往常阅历看，钝性和穿透性肝损伤患者接管手术医治的频次更高。但是，跟着行使IR和内镜逆行胰胆管造影(ERCP)等责罚并发症的加多，越来越多证明援助查看和非手术医治。创伤性肝损伤的“非手术”医治可分为仅监测（查看、动态腹部搜检）和医治干涉（动脉出血的IR动脉栓塞）。依照WEST指南，在纯真钝性肝损伤的患者中，91.5%的I级和II级损伤、79%的III级损伤、72.8%的IV级损伤和62.6%的V级损伤在没有手术干涉的情形下获得了胜利就诊。但是，肝损伤的非手术医治应在完备监测手腕的就诊中央停止，有医务人员停止一系列临床评价，以及有可停止告急剖腹探查手术的手术室。关于血震动力学安定，无腹膜炎的患者，可思索非手术医治。前提是要有阅历充盈的临床医师以及统一疗养团队成员停止一系列的腹部搜检。关于非手术医治的钝性肝损伤患者，若涌现腹痛加剧、黄疸或有出血临床呈现，应从新CT扫描再次评价，尽管血震动力学不安定，则需停止手术干涉（图2）。关于腹部CT扫描有动脉造影剂外渗的患者，应试虑选用血管造影和栓塞做为手术医治的帮助伎俩：尽管静脉损伤不能经过非手术方法医治，则需求手术责罚。另外，药物性静脉血栓栓塞(VTE)抗御可用于纯真钝性肝损伤患者，而且不会增多非手术医治的出血危害。
穿透性肝损伤的责罚相同于钝性肝损伤的责罚。提倡对血震动力学不安定的患者，或穿透性腹部创伤后涌现布满性腹膜炎的患者停止告急剖腹手术。但是，穿透性肝损伤医治的一个关键点是要思索造成穿透的机制和速率。枪伤是高能迁徙伤，可造成显然的通道。每每，穿透的途径是弗成推断的，而且枪弹的高强度动能除了造成原发性损伤外，还会致使直接的腹部损伤。与钝性创伤同样，关于病情安定的患者，应试虑停止腹部和骨盆三维重修CT扫描，以便做由来置计划，并帮助判别腹腔内和腹膜后损伤。结尾，关于右上象限纯真的穿透性损伤，病情安定且没有腹膜炎迹象的患者，应试虑非手术医治。非手术医治的患者招待受查看，若临床搜检牢固且没有腹部压痛者可思索出院。
肝创伤的手术医治每每包罗剖腹探查来明晰和遏制出血部位。稍微出血每每与I级或II级肝损伤关系，可经过贬抑或充塞、炙烤、氩离子或个别止血剂如止血纱等来遏制。值得重视的是，止血纱及其相同的药物在CT上或者呈现为脓肿样变换，或者会造成误导，是以与外科医师疏导止血办法相当要害。大出血（IV-VI级）每每需求血管结扎或血管切除，术中IR血管栓塞或肝周充塞或球囊贬抑止血等办法。肝周充塞需求在剖腹手术时于肝脏领域充塞棉垫，紧缩前胸壁、膈肌和后腹膜之间的伤口。经充塞办法未能遏制的出血则每每需求外科医师在术中停止普林格尔手术，是指夹闭胆总管、门静脉和肝总动脉，以遏制肝动脉和门静脉出血。尽管采取普林格技巧后仍有出血，则讲明出血源于肝静脉。此职掌陆续光阴与术后的预表态关，由于它影响到肝脏缺血光阴和伴随效应。肝静脉出血每每经过充塞物来遏制，由于肝静脉的隔绝和修理每每与急性期失血过量关系。充塞是片刻的，这些“损伤遏制”战术用于快捷止血，安定生理形态。腹部筋膜每每坚持怒放形态，并在24-72小时内或生理需求时返反击术室停止长期闭塞。术中抗御低和蔼酸中毒特别要害，而在24–72小时的光阴窗内，ICU的办理则相当要害。另外，在损伤遏制的剖腹手术后和腹腔内充塞术后需求思索行使抗生素抗御习染。
创伤性肝损伤习见的并发症与胆漏关系，如胆汁性腹膜炎/胆汁性腹水、胆管-动脉瘘（比如呈现为胆道出血的假性动脉瘤）或其他部位习见的瘘，如胸胆瘘。腹部创伤后三分之一的肝脏关系并发症是胆道题目。尽管高度疑惑有胆漏，可在手术时安顿封锁式吸引管，或在术后经过IR安顿经皮引流管。很多胆漏会获得办理，若胆漏不能办理，也许实践胆道造影及淤塞或ERCP支架植入术，减低胆道压力，并将胆汁从胆瘘处引流出去。少量情形下，如胆道严峻损伤和陆续性胆漏或者需求进一步干涉，包罗Roux-en-Y肝胆肠符合术。
固然胆道动脉瘘和胆道静脉瘘很罕有，但一旦产生或者危及性命。据报导，胆道出血的病发率为3%。胃镜搜检可用于区别Vater壶腹出血，但借助内镜不是总能看通晓，或者耽搁干涉和遏制。IR血管造影和栓塞是诊断和责罚这类并发症的更灵验的器械，应做为首选。经IR遏制出血后，肝脏大面积坏死的患者或者需求手术医治。
其他题目包罗漏诊的腹部损伤、肝坏死后致使脓肿造成、迟发性出血、腹腔距离室归纳征和习见的“肝脏腔室归纳征”（即包裹的包膜下血肿可致使节段性门脉高压）。肝的坏死或者产生在“损伤遏制”的剖腹手术后及栓塞术后，偶尔需求经过停止手术切除责罚。
图1.钝性腹部高发创伤患者的三七CT扫描图象。a：肝脏裂伤，直径为60mm，五行动性出血（AASTII级;非参与医治）。b:肝血肿直径58mm，伴随本质行动性出血（AASTII级;需求血管造影及栓塞）。
图2.钝性腹部高发伤患者的三期CT扫描。a:肝脏裂伤，直径为mm，伴随包膜决裂和腹腔行动性出血（AASTIV级;需求告急手术原位充塞）。b:统一患者在移除手术充塞物和两段切除术后一周演化。
肝脏创伤的重症监护办理
不安定的肝脏创伤患者，不管是简单的照样多器官创伤，都需求加入ICU医治。入住ICU的习见因为包罗优化苏醒和止血遏制，医治随后产生的器官机能萎缩，决断全部疑惑损伤，以及保证在手术或喷射干涉后停止恰当的监测。
因腹腔出血引发的低血容量型休克是肝脏内伤后最习见的休克类别。医治办法是快捷遏制出血，并平衡地大批输注血成品，尽或者避让行使晶体液。创伤致使的凝血病(TIC)或者造成炎症反响失控，并有血栓栓塞、多器官萎缩和升天高危害。最好苏醒和出血办理关于抗御出血相当要害。另外，避让低体和蔼酸中毒有助于遏制出血和抬高血成品输注成果。关于疑惑有陆续出血的不安定患者，或者需求依照红细胞、血小板和新鲜冰冻血浆以靠近1:1:1的比例急性大批输血。另外，告急给以抗纤维卵白熔解药物（如氨甲环酸）或者会改良这些患者的预后。
在血震动力学趋于安定情形下，修正凝血机能阻滞应到达下列输血宗旨：血红卵白70g/l，血小板计数50×10^9/l，INR1.5，纤维卵白原1.5g/l。经过行使床旁弹性监测实验（比如血栓弹性图或转动血栓弹性测定法），也许进一步肯定止血成果并疏导正当输注血液成品。
踊跃苏醒后血震动力学仍不安定的患者，需高度疑惑有行动性出血，每每需求告急剖腹手术以遏制损伤（图2）。超声EFAST评价法或者有助于临床医师快捷判别腹腔内的游离液体。在肝脏创伤患者中，或者会产生其他类别的休克，每每已过了急性出血期。脓毒血症（如肝布局习染坏死或胆肠瘘）或急性肝机能萎缩（如肝本质普及坏死致使肝机能下落）或者致使散布性休克。在高发伤患者中，或者会产生心源性（如心包充塞）、阻塞性（如张力性气胸或肺栓塞）或神经源性（如脊髓损伤）休克。经胸超声心动图或有创血震动力学监测或者有助于临床医师灵验的区别诊断。
另外，在停止恰当脓毒症搜检后，应及早起头阅历性行使抗菌药物。在胆瘘或肠瘘的情形下，应试虑起码对革兰氏阴性菌和厌氧菌，以及或者的念珠菌属停止阅历性的抗菌药笼罩。
肝萎缩和肝移植
严峻肝脏创伤的患者或者会涌现普及的肝本质坏死，不管是由于直接创伤致使照样休克缺血致使，均或者致使急性肝萎缩。其界说为严峻的肝机能阻滞（INR1.5）和肝性脑病。决断创伤患者是不是得了真实的急性肝萎缩或者会被创伤而至凝血病(TIC)和其他致使精力形态变换的因为所混淆。在急性期，前者应在遏制出血的同时获得灵验改良，而真实的急性肝萎缩尽管在造成肝机能损伤成分修正后，仍会陆续先进。尽管肝脏细胞不太或者复活，且觉得患者的预后不良，临床医师则都需求思索肝移植的或者性。伦敦国王学院准则或临了期肝病模子评分等预后评分，或者有助于肯定哪些患者在没有移植的情形下具备较高的初期升天危害。因肝损伤需求肝移植的情形是很罕有的。若思索到要停止肝移植，务必保证最低限度的腹腔内出血和神经损伤，而且有随时可用的供体器官（即36小时内）。
归纳
创伤性肝损伤患者或者需求在ICU停止初期医治。快捷复原内处境的安定或者会避让肝脏侵害进一步的加剧，保证后续非手术医治，已证明这与优异的临床结果关系。终究，有须要在阅历充盈的肝脏外科中央对这些患者停止多学科医治。
浙大杭州市一重症