年1月7日上午，我院泌尿外科何秉勋主任团队圆满完成了一例潜在风险极高、手术难度大的腹腔镜下左侧肾上腺区巨大肿瘤切除术，手术由何秉勋主任主刀，马莉萍主任和陈美华主治医师麻醉，术中密切监护，精准、轻柔操作，整个手术出血仅50ml左右，患者血压无明显波动，手术时间3小时35分钟。
患者刘某某，是一个来自雷波县的年轻彝族姑娘，34岁的她平时身体健康，很少生病住院，入院前10余天自己感觉左腰腹部疼痛不适，伴头昏、头痛，医院就诊行CT检查提示左侧肾上腺区巨大占位，考虑嗜铬细胞瘤可能，医院，故来我院。查体：血压/89mmHg，左肾区轻微叩痛，余查体均未见异常。入院后完善肾素、血管紧张素、醛固酮及皮质醇、儿茶酚胺等肾上腺相关激素检查均为阴性，血常规、尿常规、肝肾功、胸片、心电图、心脏彩超均未见确切异常。泌尿系CT提示左肾区巨大占位，大小约8.5*7.8cm，且肿瘤与脾脏、胰腺临近，左肾被向下向后推挤。
肾上腺是成对的腹膜后器官，位于肾周脂肪内、肾的前上方和内侧面。长可达5cm，宽可达3cm,厚可达lcm。其血供丰富而精巧，每分钟流量可达6～7ml/g，肾上腺可以分泌多种激素，而这些激素一旦缺失或者分泌、释放过多，均会引起相应的疾病，有的甚至是出现脑卒中导致病人死亡；从功能上说，肾上腺有两个显著不同的区域，分别是肾上腺皮质和肾上腺髓质，其中皮质又可以分为球状带、束状带和网状带，分别分泌盐皮质激素、糖皮质激素和性激素，而髓质嗜铬细胞分泌儿茶酚胺，一般来说，肾上腺皮质肿瘤较小，而髓质肿瘤可以很大，虽然这位患者没有明显的高血压，相关激素检查也没有发现异常，但是有一类嗜铬细胞瘤处于“隐蔽“状态，也就是平时可不表现出任何临床异常，但当手术时触碰、挤压、刺激瘤体，则可能导致大量肾上腺激素释放进入血液，引起严重后果，结合CT等影像学表现，并不能排除嗜铬细胞瘤的可能。
面对如此巨大的肾上腺肿瘤，如果没有充分的准备而匆忙手术的话，术中一旦触碰刺激肿瘤释放大量儿茶酚胺等激素，血压急剧升高，引起心脑血管意外，后果不堪设想，并且患者肿瘤巨大，和周围脏器如脾脏、胰腺等解剖位置关系紧密，稍不留意则可能引起相应损伤，术后若患者血压急剧波动也需要全方位的监护和支持，为了确保患者安全，最大限度降低可能的风险，肾上腺高血压外科MDT协作组进行了多学科协作大会诊，由医学影像科蒋飞主任为大家复习CT影像，分析包块的性质、血供来源及手术中可能遇到的解剖结构；血液肿瘤科虞志斌主任、内分泌科管慧主任、麻醉科马莉萍主任、重症医学科王仕榕主任，普外科刘永茂主任均从专业角度深入分析了病情，患者相关病情及CT影像资料也同医院微创高血压外科蒋绍博教授、医院王东教授、医院张雪培教授处进行了远程线上会诊讨论。
多学科会诊讨论后大家一致认为此患者手术指征明确，而肿瘤的性质有待于术后病理结果确定，但不除外嗜铬细胞瘤可能，所以术前必须充分行儿茶酚胺阻滞、扩容、补液等术前准备，麻醉科也以嗜铬细胞瘤作相应专科准备，普外科随时准备待命以备术中粘连严重或出现脾脏、胰腺损伤时的术中支持，重症医学科手术当天预留床位及做好相应准备，最大限度确保病人安全。
经过2周多的术前准备后，患者如期行手术治疗，手术在全腹腔镜下顺利、圆满完成，术后评估患者各项生命体征平稳，安全返回病房。
我院高血压外科MDT协作组成立于年12月，由医院党委书记宋立江主任医师亲自担任组长，李雄副院长任副组长，泌尿外科主任何秉勋主任医师担任医疗总监，小组成员由泌尿外科、心内科、内分泌科、医学影像科、肾内科、检验科、药剂科各主任、副主任共同组成。协作组也得到了省内外各位专家的无私支医院微创高血压外科蒋绍博教授、医院王东教授、医院张雪培教授等。主要针对部分有手术指征的继发性高血压患者特别是肾上腺源性高血压、复杂肾上腺肿瘤的筛查、诊断和治疗，以及在诊治过程中的围手术期准备、术后重症监护，并发症处理等提供权威的高质量会诊，并在必要时在入院床位安排、影像检查等方面提供绿色通道服务；
在大量的高血压患者中，有相当一部分为继发性高血压，其中有相当比例为肾上腺源性高血压，常表现为肾上腺肿瘤，其通过外科手术干预是可以获得明显好转甚至彻底治愈摆脱药物治疗的，医院高血压外科MDT协作组致力于继发性高血压患者的筛查、诊断及治疗，并提供权威、全面的诊治服务。
附高血压外科典型手术病例介绍：
1、嗜铬细胞瘤
患者17岁女性，因头晕头痛2周就诊于我院心血管内科，测得收缩压最高达mmHg,舒张压最高达mmHg,完善下腹部CT见右侧肾上腺区占位性病变，大小约5.1*3.8cm,其内密度不均匀，考虑嗜铬细胞瘤可能，在内科行药物治疗后血压波动在/mmHg,为求手术治疗入我科。入院后完善肾上腺CT增强扫描如下：
完善检查及术前准备，予酚卞明口服充分扩容、控制血压后，行腹腔镜下右肾上腺嗜铬细胞瘤，术后未再服用降压药，患者血压较术前明显控制，血压平稳无明显波动。
术中断开中央静脉前血压有波动最高时/mmHg左右，均在麻醉医师的从容处理下安全度过。手术出血少，术后停用所有降压药物，血压稳定/65mmHg上下，治愈出院，术后病理结果提示嗜铬细胞瘤。
讨论：
嗜铬细胞瘤不常见，以往嗜铬细胞瘤在高血压患者中的发病率为0.05%～0．20%。近年来由于生化检测技术的进步，此发病率可达0．1%～0．6%。但本病的检出有重要意义，不仅因为它所引起的高血压可能治愈，更可以避免未被及时发现的肿瘤产生致命后果。此病例为年轻女性，因为头晕头痛入院查体才发现血压高，此类情况极易引起脑出血等致命的高血压并发症，为个人、家庭和社会都带来严重负担，及时手术不仅避免了终身服药，更重要的是避免了因严重心脑血管意外等严重后果。因患者血压存在阵发性升高表现，未发病时血压可能表现为正常，故诊断的关键在于CT等影像学检查及儿茶酚胺、VMA等生化检查。
2、高血压伴无功能腺瘤
患者为49岁男性，因发现左肾上腺结节1月入院，1月前因双肾结石在我科住院手术，术前行下腹部CT提示左肾上腺结节（未报告），现为求手术治疗入院。既往高血压病史9+年，口服厄贝沙坦、苯磺酸氨氯地平控制血压，血压控制在-/85-95mmHg左右。糖尿病史7年，口服二甲双胍控制血糖，血糖控制满意，入院后完善MRI检查提示左肾上腺疑似结节如下:
入院后完善血生化检查肾素、醛固酮检查，皮质醇、ACTH及儿茶酚胺等检查均阴性。初步考虑无功能腺瘤。
经多学科协作会诊，意见为肾上腺结节或无功能腺瘤可能性大，从影像学资料分析患者左肾上腺结节不明显（直径约1cm），且患者目前服用两种降压药血压控制尚满意，故告知患者可选择保守治疗，随访观察，若选择手术则可能对血压控制方面无收益。但患者坚决要求手术，要求无论是否对控制血压有益均要求切除占位。
术中可见肾上腺腺瘤伴增生，行腹腔镜下左肾上腺切除术，术中血压稳定，术后3天常规予甲泼尼龙静脉滴注预防肾上腺危象。术后恢复良好，术后病理提示肾上腺腺瘤。
术后患者未服用降压药物，血压一度保持在/90mmHg以下，但出院后监测血压存在波动，以原方案口服降压药物，根据血压情况门诊调整用药方案。
术后2月随访，患者目前口服苯磺酸氨氯地平1片/天，血压控制在-/80-95mmHg。
讨论：
传统认为较小的无功能腺瘤不必手术，但有报道明确提出，肾上腺偶发瘤患者均存在肿瘤增大和内分泌异常改变的风险，通过手术可减少高血压、冠心病等发生从而明显获益,因此，即使肾上腺偶发瘤患者术前检查显示肿物较小(直径≤4cm)且无内分泌功能，肾上腺切除术依然是患者获益的选择之一。加之与传统手术相比，腹腔镜肾上腺切除术具有损伤小、出血少、术后疼痛轻、住院时间短、康复快等优点，若高血压患者检查出肿瘤直径较小且无内分泌功能的肾上腺肿瘤，根据患者血压控制情况等，手术治疗也可作为患者选择之一。
3、不典型嗜铬细胞瘤一例
患者为34岁青年女性，因发现血压升高及右肾上腺占位1月入院，1月前患者因“感冒医院就诊时测得血压升高，波动于/mmHg左右，进一步行CT检查提示右肾上腺占位，为进一步诊治来我院我科。”
入院后完善肾上腺CT平扫及增强扫描，考虑肾上腺腺瘤可能。
完善术前检查，常规予酚卞明口服扩容准备，患者血压控制稳定，行腹腔镜下右肾上腺切除术，术后未服用降压药物，血压保持正常。术后病理结果为：嗜铬细胞瘤。
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