医院
胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年06月20日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第24次研讨会，会议由普外科邵成浩主任、消化内科曾欣副教授共同主持，参加者包括普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科杨光博士主讲《≤2cm的胰腺神经内分泌肿瘤的外科治疗》，第二部分为病例讨论，共讨论并制定了六例胰腺占位患者的治疗方案。
会议现场
第一部分：学术讲座
普外四科杨光博士《≤2cm的胰腺神经内分泌肿瘤的外科治疗》对于≤2cm的胰腺神经内分泌肿瘤是否需要外科手术治疗一直存在争议。医院邵成浩教授领导的外科团队，通过对国内外多中心的、近十年关于此类问题的文献进行回顾性分析研究，牵头撰写了CSNET的专家共识初稿，并于今年6月4日在广州举行的中欧胃肠胰神经内分泌肿瘤联合论坛（ENETS-CSNETjointsymposium）进行了大会报告，初步专家共识如下：1、除偶发的、无法承受手术风险的NF-pNETs＜1cm的患者可以进行密切随访观察外，对于其他所有的散发NF-pNETs≤2cm的患者，建议采取“激进”的手术策略，并且手术切除后进行持续密切的临床随访。随访计划：每6-12月进行一次EUS，MRI（或CT）检查，最少连续随访3年。2、对于NF-pNETs≤2cm的手术方式，可以行开放手术或腹腔镜下剜除术、局部切除术或保留脾脏的胰体尾切除术。为了避免术后肿瘤降期，建议所有的NF-pNETs≥1cm患者应当进行淋巴结清扫，而1cm以下的患者应当至少进行淋巴结活检。
第二部分：病例讨论
（一）、普外四科梁兴医师《梗阻性黄疸一例》
患者为63岁男性，因“皮肤巩膜黄染伴尿黄20余天”入院，实验室检查：肝功能TBIL：.6umol/L，DBIL：.0umol/L，IBIL：51.6umol/L，ALT：U/L，AST：U/L，γ-GT：U/L，AKP：U/L，ALB：37g/L，PA：mg/L；肿瘤指标CEA：6.46ug/L、CA：.50U/ml、CA：35.63U/ml。上腹部MRI平扫+增强：胰头部乏血供病变，考虑恶性。
陈军主治医师：结合该患者症状及实验室检查，患者梗阻性黄疸诊断明确，再结合其肿瘤指标、MRI检查，患者诊断考虑为胰头部恶性肿瘤，未见血管侵犯证据，具备手术指征，该患者黄疸指数较深，可先行术前减黄。
邵成浩主任：该患者梗阻性黄疸诊断明确，阅读MRI检查可见：肝内、外胆管均扩张，胰头部可见一占位性病变，T1加权呈低信号，T2加权稍高信号，强化后呈低信号，考虑为胰头部乏血供肿瘤，导管腺癌可能大，肿瘤与胰腺后方脂肪组织间隙清晰，主要动、静脉均未受累，CS分期为I期，即RP0、PV0、A（-），可行R0根治性切除，但目前该患者黄疸较重，总胆红素达mmol/L以上，肝功能亦受损，故术前需进行减黄，方案首选PTCD。该患者治疗首选手术无争议，重点集中在术前减黄措施选择及手术时机的选择上，该患者选择减黄指针如下：1、黄疸指数较高，但目前就胆红素达到多少明确需要减黄，尚无定论，以各治疗中心经验为主；2、肝功能已有明显影响；选择术前减黄需注意一下几点：1、术前减黄可造成胆管壁炎症反应，增加手术难度，就经验讲，在减黄措施的选择上首选PTCD，对胆管周边炎症反应小；2、术前减黄可造成患者术前体液丢失过多，如低蛋白血症、电解质紊乱等，故术前应充分补液，纠正低蛋白血症、水电解质紊乱等，必要时候给予营养支持。手术时机根据患者黄疸消退的速度及肝功能恢复情况决定，一般为两周后行胰十二指肠切除术。
（二）、普外四科高丰医师《胰头钩突占位一例》患者为68岁男性，因“体检发现胰头占位5天”入院，15年前右肾肿瘤右肾切除手术史。肝肾功能及CA、CA、AFP、CEA均正常。外院上腹部MRI增强：1.胰头钩突MT。2.右肾缺如，左肾多发囊肿。我院胰腺增强CT：胰头富血供结节，考虑神经内分泌肿瘤可能性大。PET-CT：胰头钩突部高代谢病灶，考虑为恶性肿瘤。
汤靓主治医师：该患者胰腺占位为体检发现，无不适症状，影像学见肿物位于胰头钩突部，MRIT1加权可见肿物呈稍高信号，T2加权见肿物呈低信号，胰管扩张，肝内外胆管不扩张，强化后肿物明显强化；胰腺增强CT可见肿物明显强化，无明显包膜，部分层面肠系膜上静脉可疑受累，影像学特点符合神经内分泌肿瘤特点。
邵成浩主任：该患者MRI、CT检查可见胰头钩突部肿物较大，动脉期明显强化，胰管扩张，胰体尾部萎缩明显，考虑该肿瘤生长时间较长，生物学行为侵袭性不强，考虑富血供的低度恶性肿瘤，无功能性神经内分泌肿瘤可能性大，该肿瘤较小时一般有包膜，较大时可无包膜，肠系膜上动脉主要为推移受压表现，未见明显狭窄、变形，肠系膜上静脉部分层面可见周围间隙消失，血管狭窄，考虑为受累，手术方式考虑为胰十二指肠切除术，需备肠系膜上静脉切除重建，备人造血管，手术入路考虑采用“动脉先行”。
（三）、普外四科朱洪旭医师《胰颈占位一例》患者为51岁男性，因“上腹部隐痛三月余”入院，体重下降10kg。CA19-9：.00U/ml、CEA、CA均正常范围。外院MRI平扫+增强：胰颈部占位，考虑恶性肿瘤。本院胰腺增强CT示：胰颈部占位，考虑恶性。PET-CT示：胰颈部高代谢区，考虑为恶性肿瘤。超声内镜：见胰颈及钩突部占位，边界尚清晰，内部回声欠均匀，呈浸润性生长，大小约41*37mm，肿块包绕肠系膜上动脉，血供丰富。超声内镜穿刺活检病理：可见异型细胞。
邵成浩主任：该患者影像学、超声内镜、病理可证实为胰腺癌，胰腺增强CT检查示胰颈部占位，强化后呈低密度，肿物向胰腺后方浸润，周围脂肪间隙消失，肠系膜上动脉完全为肿物包绕，CS分期为IV期，即RP2、PV0、A（+），手术不能根治性切除，手术不能使患者生存获益，建议行新辅助化疗，定期进行评估，如经化疗后周围血管间隙呈现，可考虑再行手术治疗。
肿瘤科焦晓栋主治医师：该患者胰颈部恶性肿瘤诊断明确，考虑为导管腺癌，已获得病理，可先行新辅助化疗，方案可选择FOLFIRINOX、吉西他滨联合白蛋白紫杉醇、或吉西他滨联合替吉奥，根据患者疗效、耐受及经济状况进行合理选择。
（四）、普外四科朱洪旭医师《胰头钩突肿物一例》患者为54岁女性，因“上腹痛2月余，反复呕吐一周”入院。体重下降8kg。查CA19-9：74.75U/ml，CA、CEA均正常范围，上腹部MRI增强：胰头钩突部占位，考虑恶性肿瘤。PET-CT：胰腺钩突部占位性病变伴FDG摄取增高，考虑胰头恶性肿瘤，与十二指肠分界不清，腹膜多发小淋巴结，FDG摄取轻度升高。CTA：胰头钩突部占位，考虑恶性肿瘤，肿瘤侵犯包绕肠系膜上动脉，肠系膜上动脉狭窄变形。该患者入院后有恶性、呕吐等消化道梗阻症状。
刘安安副主任：该患者MRI检查可见肝内外胆管无扩张，胰管不扩张，肿物位于胰头钩突部，边界不清，浸润性生长考虑诊断为胰腺导管腺癌。CTA可见肿瘤侵犯包绕肠系膜上动脉根部，肠系膜上动脉狭窄变形，右肾动脉可疑受累，已无根治性手术指征，但该患者十二指肠水平段受累，肠腔狭窄变形，近端十二指肠扩张，并有消化道梗阻症状，可行胃空肠吻合解除梗阻，并肿块活检获得病理学诊断，术后可至肿瘤科行全身化疗。
邵成浩主任：该患者影像学检查符合典型胰腺癌特点，肿物位于胰头钩突部，MRI示强化后呈低信号，CT增强后呈低密度，边界不清，后方钩突系膜、脂肪间隙均为肿瘤浸润，与下腔静脉、腹主动脉紧密相连，静脉系统未见明显受累，肠系膜上动脉根部完全包绕，动脉狭窄变形，CS分期为IV期，即RP2、PV0、A（+），手术不能根治性切除，但该患者十二指肠水平段肿瘤侵犯导致肠腔狭窄变形，造成上消化道梗阻，拟行胃空肠吻合解除梗阻，肿瘤位置较低，未造成胆道梗阻，故手术无需行胆肠吻合，手术可同时获得病理学诊断，度过围手术期后至肿瘤科行全身化疗。
（五）、普外四科朱洪旭医师《胰头颈囊性占位一例》患者为55岁男性，因“体检发现胰腺占位5年余”入院。查CA、CA、CEA、AFP处于正常范围。5年来定期上腹部CT或MRI随访，首次发现时该囊性病变大小约1.5-2cm，近期上腹部增强CT检查提示：胰头颈部囊性病变，考虑浆液性囊腺瘤，大小约3.5*4cm。MRI及MRCP提示：胰头颈部囊性病变，考虑浆液性囊腺瘤。
邵成浩主任：结合该患者CT及MRI检查，该患者胰头部囊性占位诊断明确，包膜完整，囊性，强化后可见其内蜂窝状分隔的小囊，直径均小于2cm，未见明显实性成份，诊断考虑为浆液性囊腺瘤。其为良性病变，很少恶变，有囊肿超过6cm的病变中出现恶变的报道，浆液性囊腺瘤持续增大，就会导致远端胰腺组织的腺泡脱落，据以往手术经验，囊肿较大时可能会出现炎症反应，导致与周围血管如门静脉有严重粘连或浸润，此时再选择手术时可能需行扩大手术、切除部分门静脉等。目前针对浆液性囊腺瘤是否需要积极采取手术仍有争议，但在年在上海达成的《我国胰腺囊性肿瘤共识意见》内，对于有症状的浆液性囊腺瘤，病变大于4cm或囊肿性质不确定时需采取手术治疗。对于该患者虽无临床症状，但随访五年期间，肿物渐进性增大，目前手术可选择尽可能保留胰腺功能的节段切除，肿物继续增大或出现症状或与门静脉粘连后再手术，可能需行胰十二指肠切除术，手术创伤大。
（六）、普外四科侍立刚医师《胰体尾占位一例》患者为54岁男性，因“左上腹隐痛不适5月余”入院。CEA：51.5ug/L、CA19-9：.0U/ml、CA：.7U/ml，上腹部CT增强：胰体尾部病变，考虑恶性肿瘤，侵及邻近结构。PET-CT：胰尾恶性占位；脾脏受侵，左肾上极受侵可能。腹膜转移可能；盆腹腔积液。胰头部回声正常。胰体尾部见巨大（7.1*5.8cm）实性低回声，边界清晰，内部回声强弱不均，部分呈结中结表现。超声内镜引导下行FNA。病理回报：粘液和坏死组织，可见少量核大深染细胞。
刘安安副主任：该患者CEA、CA、CA均明显升高，CT增强可见胰腺体尾部低密度病灶，肿物较大，周围浸润严重，胰后间隙、周围脏器-脾脏、肾脏上极均有浸润，手术难以保证阴性切缘，同时该患者存在可疑远处转移及腹水，手术不能使该患者生存获益，可至肿瘤科行新辅助化疗。
邵成浩主任：结合该患者实验室、影像学检查、超声内镜及穿刺病理，患者胰体尾导管腺癌诊断基本明确，已存在盆腔积液，手术不能使该患者生存期获益，建议至肿瘤科行放、化疗，定期影像学评估，待肿物缩小，胰后间隙显现后评估是否可行手术治疗，术前新辅助化疗具体需几疗程尚无统一依据，一般3-4疗程，肿瘤不再缩小，术前评估可获得阴性切缘时再行手术治疗。
通讯员：陈军陈丹磊
年6月20日
陈军陈丹磊赞赏